肝膽管結石患者的外科治療研究現狀

白彧，沈云志

天津市第三中心醫院肝膽外科 （天津 300170）

肝膽管結石是一種全球范圍內常見且多發的疾病，歐洲國家發病率為10%～20%，我國膽石癥患者約占普外科患者的11.53%，其中肝膽管結石在膽石癥患者中占20%～30%。該疾病的發生多與寄生蟲感染、腸道細菌感染及膽汁淤積等密切相關，且患者極易繼發梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、化膿膽管炎，嚴重威脅其身體健康[1]。目前，手術仍是治療肝膽管結石患者的常用手段。但術后患者極易存在病變殘留及膽道感染，且術后復發率較高，故需重視并確保治療的安全性及有效性。

1 流行病學

肝膽管結石指左右肝管匯合處及以上各分支膽管內的結石，既可單獨存在，也可與肝外膽管結石并存。目前，該病多見于中國、朝鮮、日本及東南亞地區，而我國西南地區、沿海地區及香港、臺灣為該疾病高發區。

2 發病機制

膽汁淤積、寄生蟲感染、細菌感染均為引發肝膽管結石的重要因素，且以細菌感染最為常見；感染細菌主要來源于腸道，以厭氧菌、大腸桿菌最為常見。膽道感染時所產生的內生性葡萄糖醛酸苷酶及部分厭氧菌和大腸菌感染時所產生的β-葡萄糖醛酸苷酶均可使結合性膽紅素水解生成游離膽紅素并沉積。同時肝膽管結石形成的必要條件為膽汁淤積，只有發生膽汁淤積、滯留后，膽汁中的成分才能沉積并最終形成結石。此外，膽汁中的酸性粘多糖、粘蛋白、免疫球蛋白等大分子物質，脫落的上皮細胞、膽汁中金屬游離子、炎性滲出物、寄生蟲等均可參與結石的形成[2]。

3 分型

手術治療需在明確疾病分型后實施。肝膽管結石的分型主要根據膽管有無狹窄、結石的分布、是否合并肝外膽管結石以及結石的化學成分等進行判斷。目前，獲得臨床普遍認可的分型標準為：（1）Ⅰ型（區域型），在部分肝段的肝內膽管內局部可發現結石，且相應部位多伴有肝管狹窄、肝臟萎縮現象；（2）Ⅱ型（彌漫型），結石多分布在雙側葉膽管內；（3）E型（附加型），同時存在肝外膽管結石。通過對疾病進行準確分型，有利于臨床診斷、治療方案的制定與調整、外科手術安排、治療效果評估及后期輔助治療的實施。

4 非手術治療

肝膽管結石患者的非手術治療方式有藥物溶石、體外沖擊波碎石等。其中藥物溶石受結石成分影響大，且服藥周期長，效果不能確定，目前尚未研制出滿意的制劑；體外沖擊波碎石在腎結石患者的治療中應用較為廣泛，但其在肝膽管結石患者的治療中無法解決膽管狹窄及排石等問題，故其臨床應用存在很大局限性。

5 手術治療

外科手術治療可有效去除病灶、解除梗阻、取盡結石、確保引流通暢，并可在一定程度上防止復發，是治療肝膽管結石患者的主要手段[3]。

5.1 常規手術

5.1.1 肝葉（段）切除術

根據病灶的不同，肝葉（段）切除術往往采用左、右半肝切除及肝左外葉切除等方式，可在切除病變部位的同時，維持正常肝功能。肝葉（段）切除術的優勢在于能夠徹底清除病變組織并減少結石復發，但該術式對醫療條件、醫務人員操作水平的要求較高，一般基層醫院無法進行。在特殊情況下，肝葉（段）切除術可與探查術、膽道鏡聯合進行取石。經相關研究發現，肝葉（段）切除術具有手術時間短、術中出血量少、結石清除率高等特點，可有效縮短患者住院時間，且術后并發癥發生率較低，進一步證實了該術式在肝膽管結石患者治療中的優勢[4]。

5.1.2 膽管切開取石術

膽管切開取石術的優勢是操作者能夠在可視情況下將膽管切開并取出結石。李恩亮等[5]在第二肝門附近肝實質切開取石術治療復雜性肝膽管結石患者的研究中，對13例患者均展開切開取石術治療，術后康復出院12例，僅1例死亡，進一步證實了切開取石術的治療優勢。該術式操作較為便捷，但手術切口較大，患者需承受較大痛苦，不利于術后恢復，同時該術式采用器械在肝外膽管處取石，結石殘留率較高。因此，建議在臨床治療中將膽管切開取石術與其他方式聯合使用。

5.1.3 肝移植術

肝移植術適用于彌漫性并發膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等肝膽管結石終末期患者，該類患者因無法耐受常規手術治療，且常規手術治療預后不夠理想，因此多選擇肝移植術進行治療[6]。但肝移植術操作難度較大，成本及風險均較高，且需要有合適的供肝，故在臨床上難以廣泛應用。

5.1.4 肝門膽管狹窄修復重建術

肝膽管結石合并狹窄一直為臨床治療的難點，故成功取石的關鍵在于有效解決狹窄問題。長期以來，對于肝外膽管病變切除后的重建及膽道損傷修復多采用腸道吻合術，但經臨床實踐證實，該術式可引發反流性膽管炎，且術后感染率及復發率均較高。肝門膽管狹窄修復重建術可在排出結石的同時，采用膽囊、空腸瓣等進行補片修復，使肝門膽管狹窄被及時糾正[7]。

5.1.5 膽道內、外引流術

在膽管切開后重建膽道引流時，需確保引流通暢，這就要求引流管的口徑足夠大并與生理盡可能接近，同時可滿足相關后續治療。目前，膽道內引流術包括間質空腸膽管十二指腸吻合術、肝內膽管空腸Roux-Y吻合術、膽總管十二指腸吻合術等；膽道外引流術則以U管、T管引流術為主。術式的選擇主要依據患者病情、結石處理情況、術者操作水平等決定；對于病情危重及老年患者多采用簡單的T管引流術、膽總管十二指腸吻合術，以免加重患者肝臟負擔。

5.2 微創外科治療

隨著微創技術、介入技術、內鏡技術的發展與完善，掌握微創膽道外科手術及各種內鏡技術的使用成為應用微創技術診斷與治療肝膽管結石患者的關鍵。目前，經皮經肝膽管途徑、腹腔鏡途徑、經十二指腸內鏡途徑為微創外科治療該疾病患者的3種主要途徑[8]。

5.2.1 纖維膽道鏡

纖維膽道鏡常被用于開放及腹腔鏡手術中聯合取石，近年來發展最為迅速的是膽胰管內窺鏡手術及檢查。纖維膽道鏡配置有光學組件、手術與治療工作槽，具有成像質量高，可彎曲靈活使用，可清晰觀察到膽管內部情況等特點。不僅能夠有效清除傳統手術器械無法清除的結石，還可實施膽道狹窄擴張或病理檢查。

5.2.2 腹腔鏡

腹腔鏡手術為臨床常用的微創術式之一，是未來手術方法發展的一個必然趨勢。該術式主要是在患者腹部做3～4個小切口（長度約1 cm），隨后將特制管道插入其中，并在顯示屏協助下進行肝部分切除、膽管切開取石。該術式切口小，對患者造成的損傷也相對較小，術后愈合較快。但該手術是在腹腔鏡協助下完成的，無法暴露肝十二指腸、膽囊三角韌帶嚴重粘連部位，且無法對腹膜炎患者進行治療。

5.2.3 十二指腸鏡

以往經十二指腸鏡逆行膽管造影常被用于術前診斷、了解結石部位。目前，對于肝外膽管結石及結石位于左右肝管內的患者，可通過十二指腸鏡在了解膽道病變后逆行取出結石，取石成功率可達80%～90%，但對于結石分布于二級以上膽管的患者取石成功率較低。

6 術后殘留、復發的防治

現階段外科手術仍為治療肝膽管結石患者的最有效方式，但采取何種術式以取得最佳療效仍為臨床研究的熱點[9]。為減少術后結石殘留及復發，術中應盡可能將結石取盡，并合理解決肝膽管狹窄問題，術后則需堅持定期復查并積極做好長期隨訪工作，以做到早發現、早處理。對于復雜肝膽管結石患者或多次復發患者，應根據實際情況合理選擇經皮盲袢膽道鏡取石、經皮經肝膽管擴張術等治療方式，若結石大于竇道孔徑可實施激光碎石術、機械碎石等。

7 小結

肝膽管結石的個體化特點較強，采用外科治療應以去除病灶、解除梗阻、通暢引流為主要目的。隨著醫療技術的不斷發展，該疾病的治療方案日趨豐富，但仍需充分了解患者的病灶狀況及病情發展程度，從而選取創傷性小、復發率低且療效確切的手術方式，以在最大限度提升臨床治療的綜合效益[10]。