CO2激光在女性外陰尖銳濕疣患者治療中的應用

強勇

天津市第四中心醫院皮膚科 （天津 300140）

外陰尖銳濕疣，即生殖器疣或性病疣，是一種常見的性傳播疾病，其發病因素主要為人類乳頭瘤病毒感染，感染途徑主要為與有傳染性的性伴侶性交。該病患者的典型體征為微小散在的乳頭狀疣，臨床表現為外陰瘙癢、性交后疼痛或燒灼痛等[1]。女性外陰性尖銳濕疣發病率在我國女性中僅次于非淋菌性尿道炎，占第二位，且該病遷延難愈，具有較高的復發率，嚴重影響患者生命質量。局部藥物治療、物理或手術治療是治療該病患者的常用方法，其中CO2激光治療是我國最為常見的治療方法，且治療效果顯著。現對CO2激光治療外陰尖銳濕疣患者的現狀和進展進行綜述。

1 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的歷史和原理

1980年首次采用CO2激光成功治療女性尖銳濕疣患者。CO2激光屬于紅外波段，波長為10.6 mm，通過高功率聚集光束作為光刀，具有切割、燒灼、凝固的作用，可將病變區域切割或燒灼，瞬間完成汽化碳化手術，實現消除病灶的效果。CO2激光可凝固小血管，減少術中出血，且激光不會造成深部組織損傷，可保留組織原解剖結構的完整性，切口愈合效果較好，不造成影響正常功能[2]。同時醫師可根據治療需求自行設定治療功率，且確保治療深度≤1 mm，在不傷及網狀層的情況下深達真皮乳頭層，并最終獲得較好的療效。

2 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的效果

CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者療效較好，但其治療有效率和復發率仍存在一定差異。有關研究顯示，鬼臼毒素聯合治療難治性尖銳濕疣患者無法控制病情發展，而CO2激光單獨使用具有一定的治療效果[3]。國際尖銳濕疣研究組（The Condylomata International Collaborative Study Group）研究顯示，CO2激光初治大部分非孕期、病變范圍＜2 cm2的初治尖銳濕疣患者均有效，但隨著治療后時間延長其復發率不斷增加，且多在治療后6個月復發。同時醫師的經驗可對療效造成影響，經驗不足醫師的治愈率較低，且復發率較高，而經驗豐富且操作熟練的醫師使用CO2激光治療尖銳濕疣患者的治愈率高達89%，復發率僅為9%。因此，入選患者標準、病變部位和范圍、醫師水平、試驗設計及隨訪時間等均可對治療效果造成影響，導致較大的數據差異。

藥物治療是治療該病患者的傳統方法，其中鬼臼毒素、咪喹莫特及干擾素等為最為常用的藥物。藥物可抑制組織中病毒的增加，限制病毒擴散，還可增強機體細胞的免疫功能，抑制腫瘤細胞，進而有效控制亞臨床感染或隱形感染。但目前藥物治療外陰尖銳濕疣患者尚無統一標準，導致用藥不規范，且治愈率和復發率不一，易產生多種不良反應，影響治療效果。而CO2激光的治療效果與其他切除性治療相近，且在術后疼痛發生率、病灶清除率及復發率方面與傳統手術切除治療無明顯差異。有關研究指出，CO2激光治療的作用深度明顯優于冷凍治療，更易于清除病灶，但目前缺乏循證醫學證據支持[4]。

隨著研究的不斷深入及隨訪時間的不斷延長發現，外陰尖銳濕疣患者采用CO2激光治療的復發率略高，故越來越多的人關注CO2激光聯合其他方法進行治療。有研究指出，使用5%咪喹莫特乳膏局部治療CO2激光治療后的部位，其治療效果明顯優于單純CO2激光治療[5]。雖然聯合治療易產生可耐受的紅斑、水腫及糜爛等不良反應，但用藥停止后即可痊愈。同時CO2激光聯合使用重組人α-2b干擾素治療可顯著降低單獨CO2激光治療的復發率。但CO2激光聯合5-氨基酮戊酸-光動力治療雖安全性較高，但在降低復發率、提高治療效果方面無明顯優勢。因此，對于CO2激光聯合其他方法治療外陰尖銳濕疣患者的效果，還需進一步研究。

3 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的安全性

疼痛為外陰尖銳濕疣患者采用CO2激光治療后常見的并發癥，但大部分為可耐受的輕中度疼痛，且在1～3周后可即可痊愈。同時，采用CO2激光治療的患者還將出現一過性出血、水腫和糜爛等常見并發癥，且醫師的經驗直接影響治療后瘢痕的形成，少數患者出現局部色素沉著、感覺過敏、脫失等。有關研究表明，部分患者CO2激光治療后2 d出現外陰雙側嚴重水腫，但該情況較為罕見，且經局部壓迫和冷敷治療2周后痊愈[6]。因此，CO2激光治療外陰和肛門尖銳濕疣患者具有較高的安全性，且尚未發現嚴重不可逆的并發癥。

4 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的衛生經濟學評價

經衛生經濟學分析，CO2激光、冷凍、傳統手術等單次治療均可完全清除病灶，且費用較低，約為局部干擾素治療費用的1/13，為咪喹莫特、三氯乙酸和鬼臼樹脂治療費用的1/3～1/2。CO2激光治療的次數和費用隨著病變范圍的增加而增加，其所需費用約為傳統手術的1.78倍，但仍較局部干擾素、鬼臼樹脂、咪喹莫特的治療費用低。因此，在外陰尖銳濕疣患者的治療方法中，CO2激光治療較為經濟。

5 特殊人群和特殊尖銳濕疣采用CO2激光治療的價值

人類免疫缺陷病毒感染合并尖銳濕疣患者治療后復發率較高，需長時間接受治療。以往臨床多采用咪喹莫特治療該類患者，可有效縮小瘤體，但其病灶清除率較低，在治療人類免疫缺陷病毒陽性患者方面仍存在局限性。而有關研究指出，CO2激光治療人類免疫缺陷病毒陽性和陰性患者的治療有效率相近，證實在人類免疫缺陷病毒陽性患者及合并其他免疫疾病患者中，CO2激光有一定的應用價值[7]。

有關研究指出，CO2激光治療妊娠期和兒童期外陰和肛門尖銳濕疣患者安全有效[8]。CO2激光屬于微創切除方法，可有效解決兒童的依從性不佳情況，且僅產生可耐受的輕微并發癥。而孕期尖銳濕疣易復發和惡化，咪喹莫特在孕婦治療中的安全性尚未明確，鬼臼毒素因其致畸性而難以在孕婦中推廣使用，故切除性治療仍為首選方式。但外陰尖銳濕疣的主要傳播方式為性接觸，故需男女雙方共同接受治療，且若合并淋球菌、念珠菌、滴蟲等感染，應在炎癥控制后接受激光治療[9]。

6 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的評價

目前，外陰和肛門尖銳濕疣患者的各種治療方法的優劣尚無良好的循證醫學證據，但治療方式的選擇應由病變位置、形態及患者的免疫狀態和意愿決定。在歐洲和北美的治療指南中，CO2激光是治療外陰和肛門尖銳濕疣患者的備選治療或二線治療方案，且該治療更適用于角化的、特殊解剖部位的、體積較大的尖銳濕疣，可有效清除病變，減少出血量，獲得顯著效果[10]。

7 小結

女性外陰尖銳濕疣是一種由人類乳頭狀瘤病毒感染引起的性傳播疾病，常侵犯下生殖道鱗狀上皮，采用CO2激光治療安全有效，且在存在適應證和特殊人群中均可獲得較好的效果。但仍需進一步探討該治療適應證的選擇及是否聯合其他方法治療等。