多模式鎮痛在術后快速康復中的臨床研究進展

鄭曉靜，疏樹華

(安徽醫科大學附屬省立醫院麻醉科，合肥 230001)

術后鎮痛不充分可導致患者術后應激、早期活動困難、睡眠不足等，影響患者的術后恢復質量，嚴重的術后疼痛還是慢性疼痛發展過程中的特異性因素之一，可見積極、有效的術后鎮痛具有重要的臨床意義。傳統鎮痛主要以阿片類鎮痛藥物為主，但易出現術后惡心嘔吐、尿潴留、腸梗阻以及呼吸抑制等不良反應，導致患者住院時間和恢復期延長。多模式鎮痛(multimodal analgesia，MMA)是將多種不同作用機制的鎮痛藥物和方法聯合應用，使其發揮最佳鎮痛效應，是減少單種藥物或方法引起的不良反應發生的最有效鎮痛策略[1-2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通過多學科合作，應用循證醫學論證的一系列處理策略，達到減少手術應激、疼痛及術后并發癥發生的目的，從而促進患者術后康復[3]。近年來，ERAS途徑和方案正在成為提高術后恢復的基本標準，MMA是ERAS推薦的鎮痛方式。MMA不僅對減少患者痛苦和不滿情緒起到重要的作用，還能夠避免術后長時間使用阿片類藥物所致的不良反應，促進ERAS。現就MMA在術后疼痛控制及快速康復中的臨床研究進展予以綜述。

1 術后疼痛與MMA

國際疼痛研究協會將疼痛定義為“一種與實際的或潛在的組織損傷有關的不愉快的感覺和情感體驗”[2]。臨床上根據疼痛產生的原因，將其分為由于組織損傷導致的炎性疼痛和神經損傷導致的神經病理性疼痛。由于疼痛的產生機制不同，在各種臨床疾病中表現各異，增加了疼痛治療的難度。術后疼痛發生快、程度劇烈，使機體產生嚴重應激反應，同時伴隨一系列心理及生理癥狀，若不能得到及時、有效處理，可嚴重影響患者術后恢復，降低滿意度，并且極有可能導致術后慢性疼痛的形成，有效的術后鎮痛可對患者的術后康復產生促進作用[4-8]。圍術期疼痛主要有切口痛、炎性痛和內臟痛等，單一鎮痛藥物和方法難以達到滿意鎮痛效果[9]。若根據疼痛種類及來源進行鎮痛治療，術后鎮痛往往需要兩種及以上的藥物和方法，才能達到理想鎮痛的效果，提高患者術后生活質量和滿意度。MMA將不同作用機制的鎮痛藥物復合應用或不同鎮痛方法聯合應用，充分發揮鎮痛效應，通過減少術后單種鎮痛藥物的用量來減少相關不良反應發生的鎮痛策略。Kehlet等[10]認為MMA能夠對患者產生積極影響，強調鎮痛干預的完整性和適宜性。目前，為了有效全面的術后鎮痛和預防慢性疼痛產生，臨床均建議應用MMA或預防性鎮痛。MMA是現代鎮痛新理念，可加強鎮痛效果、減少不良反應發生、加速術后康復等，MMA是術后鎮痛研究的發展趨勢[11]。

2 MMA的臨床應用

近年來，臨床上對疼痛控制與管理采用MMA方式已被廣泛接受并成為術后鎮痛的有效方法。MMA在術后疼痛管理中的地位極為重要，在發揮最佳鎮痛效果的同時減少單種藥物或單種療法引起的不良反應，加快患者術后康復。

2.1MMA在胸外科手術中的應用 胸外科術后疼痛問題給臨床管理帶來極大挑戰，多重因素影響使患者術后恢復和疼痛管理變得尤為復雜。胸外科手術中手術切口、肋間神經牽拉或損傷、胸膜和肺實質的擠壓或損傷以及胸腔引流管刺激等均可導致嚴重、持久、強烈的疼痛。阿片類鎮痛藥物的應用足夠緩解部分其他外科術后疼痛，但大部分胸外科術后患者由于本身存在的肺部疾患使其難以耐受阿片類藥物對呼吸系統的不良影響。此外，胸外科手術后的心血管并發癥也給疼痛管理增加困難。故對于胸外科手術患者來說，制定能夠充分解決上述問題的個體化鎮痛方案至關重要。

目前，開胸疼痛控制的最佳方法是使用局部麻醉技術，如硬膜外鎮痛和椎旁阻滯等。硬膜外鎮痛由于效果可靠、脊神經損傷較輕等優點，被認為是胸外科術后鎮痛的金標準[12-13]。硬膜外麻醉對患者循環系統影響較大，可致血壓降低、心率減慢等，并且會減弱胸外科手術患者單肺通氣時由于缺氧引起肺血管收縮的自我保護作用。Yeung等[14]對椎旁神經阻滯鎮痛組與硬膜外阻滯組比較的Meta分析認為，兩者具有相似的鎮痛效果，且不良反應小、安全性高。但由于多種口服抗凝和抗血小板藥物的出現，增加了硬膜外麻醉和椎旁阻滯發生血腫的風險。Joshi等[15]研究報道肋間神經阻滯鎮痛與安慰劑相比降低了術后疼痛評分，但與硬膜外及椎旁阻滯等對照相比，療效存在爭議。在無法進行硬膜外麻醉或椎旁阻滯鎮痛時，建議聯合阿片類藥物、非甾體類抗炎鎮痛藥、選擇性環加氧酶2抑制劑、對乙酰氨基酚等進行MMA。胸外科術后鎮痛中，阿片類藥物的應用一直受到質疑，但鎮痛效果確切、操作簡便的優勢使其成為目前術后疼痛治療方案的基石；同時發現，阿片類鎮痛藥物聯合外周阻滯的MMA，能有效減少開胸術后患者的蘇醒期躁動和術后不良反應的發生，是ERAS推薦應用的措施[12,16]。主要與外周神經阻滯阻斷傷害性沖動傳導，抑制痛覺過敏，而阿片類藥物產生擬下行疼痛的調節作用有關。因此，以神經阻滯與阿片類靜脈自控鎮痛聯合的鎮痛方案能夠發揮協同鎮痛作用，同時減少阿片類藥物大量應用引起的不良反應，促進術后康復[17]。

2.2MMA在胃腸道手術中的應用 研究發現，胃腸道手術時，術前、術中、術后的有效鎮痛能使腸道功能提前恢復，縮短術后康復時間，改善患者預后，可能與有效鎮痛能夠抑制應激反應導致的神經內分泌紊亂并保持循環系統穩定有關[18-20]。而MMA通過在不同時間點和靶點阻斷疼痛，發揮鎮痛效果更佳，不僅提高患者舒適度，還促使患者提前下床活動，進而促進腸功能的早期恢復[21]。

以往術后鎮痛常使用阿片類藥物，雖然有些阿片類藥物的使用不可避免，但過度使用會導致抑制呼吸和咳嗽、術后惡心嘔吐、尿潴留及延遲胃腸道功能恢復等不良反應，不利于術后康復。Hughes等[22]的Meta分析發現，開腹手術患者與嗎啡靜脈自控鎮痛及連續切口浸潤鎮痛相比，硬膜外鎮痛組疼痛評分更低，腸道功能恢復更快，但術后住院恢復時間差異無統計學意義。硬膜外鎮痛效果確切，但較常出現低血壓等不良反應，且潛在風險較大；相比之下，腹橫肌平面阻滯可保證下肢運動功能，且不引起血流動力學變化和尿潴留等不良反應[23]。Bharti等[24]在對結直腸手術患者的隨機試驗研究中發現，術后肌內注射雙氯芬酸和嗎啡靜脈自控鎮痛后，聯合應用腹橫肌平面阻滯可明顯降低術后疼痛和惡心嘔吐發生率，提高患者滿意度，可見減少阿片類藥用量可減少其相關不良反應的發生，提高患者術后鎮痛質量。Gautam等[25]研究發現，疼痛治療中聯合應用非甾體抗感染藥可提高其他藥物的術后抗惡心嘔吐效果，且氟比洛芬酯還具有加速腹部手術后腸道功能恢復的作用，因此在MMA中聯合應用氟比洛芬酯的優勢突出[26]。胃腸道手術經歷了從開放手術到腹腔鏡手術的轉變。目前，開放手術已有很好的鎮痛證據基礎，硬膜外鎮痛仍被認為是開放手術的金標準；但腹腔鏡手術最佳鎮痛方式的選擇仍存在爭議，尚不推薦應用硬膜外技術進行術后鎮痛，許多臨床醫生已轉向應用侵入性更低的方法。Hfibner等[27]研究發現，腹橫肌平面阻滯技術能夠降低腹腔鏡手術術后疼痛評分，減少術后嗎啡用量，促進患者恢復。外周阻滯技術作為腹部術后鎮痛的重要組成部分，不但可以產生較好的鎮痛效果，減少阿片類藥物的應用及降低不良反應的發生率，且操作相對簡單，易于實施，可在MMA中起主導作用。

2.3MMA在骨科手術中的應用 疼痛是骨科醫師面臨的最常見的臨床問題之一，尤其是關節置換術后患者通常伴有中度到重度的術后疼痛，以致其難以按照康復醫師制訂的康復計劃進行有效功能鍛煉，導致一系列并發癥，有效的術后鎮痛使患者早期下床進行康復鍛煉，從而改善患者術后狀態，但最佳鎮痛策略仍存在爭議。隨著鎮痛技術的發展，MMA因其鎮痛效果確切、患者滿意度高、術后總體鎮痛藥物消耗少、并發癥發生率低及住院時間短等優勢被應用于骨科手術。

靜脈鎮痛操作方便，對患者運動功能影響小，在骨科術后鎮痛管理中應用廣泛，但靜脈鎮痛多以阿片類藥物為主，增加術后不良反應發生率，影響患者康復鍛煉，不利于患者術后康復，鎮痛確切的同時減少阿片類藥物用量至關重要[28]。靜脈自控鎮痛不宜作為單一鎮痛方案，可作為MMA的組成部分。Chan等[29]的Meta分析顯示，與靜脈自控鎮痛相比，股神經阻滯組術后24 h疼痛顯著減輕，膝關節活動度更大，惡心嘔吐風險低；與硬膜外鎮痛相比，疼痛評分和膝關節活動度相似，惡心嘔吐發生率顯著降低。可見神經阻滯技術鎮痛效果確切，藥物相關不良反應少，可作為MMA的組成部分。但Yan等[30]發現，局部注射局部麻醉藥與硬膜外鎮痛相比疼痛程度更低、關節活動度更大等。局部藥物注射新興的關節周圍組織浸潤技術，相對于外周神經阻滯具有鎮痛效果確切、操作簡單、安全性高等優勢，給外周神經阻滯的臨床應用帶來挑戰。有研究發現，局部浸潤和局部浸潤聯合收肌管阻滯組與單獨應用連續股神經阻滯組相比，具有更完善的鎮痛效果，靜脈藥物應用減少，術后第1天患者可行走距離明顯增加[31]。特別是“雞尾酒”療法中，發揮不同鎮痛作用藥物的協同作用能夠有效緩解術后急性疼痛，減少單種藥物的使用劑量和不良反應[32]。非甾體抗炎藥通過抑制前列腺素的合成，減輕炎癥反應及外周敏化和中樞敏化導致的疼痛，有效緩解術后疼痛。但單獨應用鎮痛效果欠佳，若聯合股神經阻滯則能夠加強術后鎮痛效果，減少術后其他鎮痛藥物使用量，促進患者快速康復。故采用神經阻滯聯合靜脈鎮痛藥物的MMA方法，既能達到理想的鎮痛效果，又能減少因單一藥物和方法所產生的不良反應[33]。Memtsoudis等[34]通過將阿片類藥物、周圍神經阻滯、對乙酰氨基酚、類固醇、加巴噴丁/普瑞巴林、非甾體抗炎藥、選擇性環加氧酶2抑制劑及氯胺酮等分為單純阿片類藥物鎮痛組、阿片類藥物及周圍神經阻滯聯合應用組及兩種以上聯合應用組(MMA組)，用于1 040 462例進行全髖或膝關節置換術患者進行比較后認為，MMA組術后呼吸及消化系統并發癥減少，患者住院時間縮短。目前，仍未找到能最大限度減少阿片類藥物使用量的最佳鎮痛方法，也未完全消除患者術后恢復期疼痛，做到更好地消除術后疼痛，減少鎮痛藥物所致的不良反應需進一步研究確定。

3 MMA對術后快速康復的影響

ERAS建立在證據基礎上，可減少術后不良反應發生、縮短住院時間及促進術后恢復。ERAS不僅與手術因素相關，也與麻醉管理、疼痛管理、護理及營養等密切相關。術后有效鎮痛作為ERAS重要組成部分能夠減少患者術后應激反應，加快腸道功能恢復，促進患者快速康復，目前已在胃腸外科手術、關節置換術、胸科手術等方面廣泛應用。ERAS特別強調區域麻醉技術，故硬膜外麻醉、外周神經阻滯及區域阻滯等被推薦應用于臨床，以期最大限度地減少阿片類藥物的使用，實現有效的圍術期疼痛管理，預防術后腸梗阻的發生。隨著ERAS的發展，疼痛治療不僅要求效果確切、不良反應少，還強調以疾病為基礎的個體化鎮痛[35]。傳統疼痛控制方法嚴重依賴阿片類藥物，而MMA能夠降低患者疼痛評分，更快恢復相關功能，提高患者滿意度，縮短住院時間，從而成為術后鎮痛更安全、更有效的選擇[36]。Matulewicz等[37]研究發現，包括腹橫肌平面阻滯的MMA用于根治性膀胱切除術后鎮痛與常規靜脈鎮痛組相比，術后鎮痛藥物用量減少，腸蠕動功能恢復較快，住院時間縮短。因此，基于不同手術方式的個體化MMA作為ERAS的重要組成部分可促進患者術后快速康復，減少醫療資源消耗。

4 小 結

圍術期疼痛管理具有挑戰性，有效的疼痛治療至關重要。鎮痛不足可導致住院時間延長、術后不良反應發生率升高、患者滿意度降低等。與傳統鎮痛方式相比，MMA聯合應用不同類型鎮痛藥物及方式，鎮痛效果確切，同時達到減少阿片類藥物使用量、減少相關不良反應發生、加速患者術后康復的目的。MMA作為ERAS推薦的鎮痛方式，具有重要的臨床意義和廣闊的應用前景。