毛面和光面乳房假體隆乳術后并發癥研究進展

王可可，穆大力

(北京協和醫學院 中國醫學科學院整形外科醫院整形八科，北京 100144)

隆乳術是目前世界上最普遍的美容整形手術之一。據國際美容整形外科學會統計，2017年全球假體隆乳術1 540 289例(其中硅膠假體1 469 606例，鹽水假體70 683例)，占當年總隆乳術的91.8%(其中硅膠假體87.6%，鹽水假體4.2%)，與2016年國際美容整形外科學會統計數據相比，2017年全球假體隆乳手術總量增加了2.0%[1-2]。為適應不同人群的需求，目前乳房假體種類繁多，根據其表面紋理大致分為毛面假體和光面假體；根據假體填充材料分為硅凝膠假體和鹽水假體；根據假體形狀分為解剖形假體和圓形假體；根據假體體積分為可變體積假體和固定體積假體等[3-4]。其中假體不同的表面紋理因其隆乳術后并發癥差異受到廣泛關注。世界各地不同假體的使用率差別很大，其中美國光面假體占87%，毛面假體僅占13%[5-6]，而在歐洲和澳大利亞，毛面假體的使用達到了90%[7]。目前中國尚無相關統計數據。近年來學者們針對假體表面紋理進行了大量的臨床研究，現就毛面和光面乳房假體隆乳術后并發癥研究進展進行綜述，以期為整形外科醫師及患者提供更優選擇。

1 乳房假體表面紋理的演變

1962年，第一代硅膠乳房假體由Dow Corning公司生產，其外殼是一種薄而光滑的硅樹脂彈性體，由于外殼的質量以及凝膠黏合度欠佳等問題導致高包膜攣縮發生率[8]。為降低包膜攣縮發生風險以及獲得更好美學效果，1972年，第二代硅凝膠假體問世。與第一代相比，第二代假體外殼突出的特點是其聚氨酯涂層。研究發現聚氨酯外殼形成的表面紋理降低了包膜攣縮的發生風險，而且其與周圍組織的黏附作用營造了“單乳房”效果。然而，隨后的研究發現聚氨酯分解產物2,4-二氨基甲苯具有致癌可能，并且臨床上聚氨酯外殼出現分層現象，這導致二代假體被摒棄[9-10]。隨后第三代假體誕生,第三代假體外殼由多層硅膠彈性體組成，其增加了外殼厚度，解決了凝膠滲漏問題，而且假體外殼突破性地采用毛面紋理模仿聚氨酯，降低了包膜攣縮發生率。然而，1992年美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)禁止了所有第三代硅膠假體，要求制造商提供額外的安全性和有效性數據。這一禁令促使第四代和第五代硅凝膠假體的產生，第四代和第五代假體的生產遵照美國FDA指令以及隨后有關外殼厚度和黏合度參數的新標準，提高了假體質量，同時創新性發明了多種假體表面紋理以及多種假體外形，以適應臨床需求[3]。但是由于美國FDA的禁令，美國整形外科醫師至今習慣于使用光面假體隆胸，而除美國之外的其他國家，假體隆乳手術幾乎都使用毛面假體[7]。與光面乳房假體相比，毛面假體隆乳術后相關并發癥如包膜攣縮、假體破裂、移位及再手術等發生率較低，而乳房假體相關的間變性大細胞淋巴瘤(breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma,BIA-ALCL)的發生風險較高[11-25]。

2 毛面與光面假體隆乳術后并發癥

2.1纖維包膜攣縮 纖維包膜攣縮是假體隆乳術最常見的并發癥，臨床上，包膜攣縮依據Baker分級分為四級[26]，Ⅰ/Ⅱ級一般無特殊處理；Ⅲ/Ⅳ級較嚴重，導致乳房變硬、變形、疼痛、拒絕觸摸，這往往是再手術的主要原因。然而包膜攣縮的發病機制未明，諸多研究發現其發生可能與以下因素有關：①感染(革蘭陽性菌占主導地位)；②假體形狀、大小及表面紋理；③切口部位選擇；④置入的層次；⑤無菌性炎癥(包括假體滲漏、滑石粉及術中碘伏使用)等[11,13,26-29]。目前認為包膜攣縮是由假體包膜內的肌成纖維細胞增生和收縮導致。近年來，研究證明假體表面紋理與包膜攣縮率相關，認為毛面假體較光面假體表面積增加，使得假體表面細菌載量高于光面假體，術后感染率增加[30]。Stevens等[11]對2 560例假體隆乳手術患者進行統計發現，使用光面假體患者的包膜攣縮發生率是毛面假體的2.3倍。Namnoum等[12]對4 412例假體隆乳患者的統計分析發現，毛面假體的包膜攣縮率顯著低于光面假體。馬少林和高偉成[13]對6個隨機對照試驗進行了系統評價，結果表明，采用毛面乳房假體進行隆乳術后1年和10年，Backer Ⅲ級以上包膜攣縮的發生率均明顯低于光面乳房假體。Liu等[14]通過對16項隨機對照試驗以及2項回顧性研究進行累積Meta分析發現，與光面假體相比，毛面假體能夠顯著降低包膜攣縮發生率。Barnsley等[15]通過對7個隨機對照試驗進行Meta分析，得出結論：毛面假體可降低包膜攣縮發生率。李詩言等[16]進行的Meta分析表明毛面乳房假體在乳腺下平面隆乳時可明顯降低包膜攣縮率。光面假體包膜發生率高的原因可能是包膜內的肌成纖維細胞有序排列，容易發生皺縮，而對于毛面假體，由于表面紋理不規則致使包膜內膠原排列方向不一，同一方向的疊加力和攣縮動力降低；另外有研究在毛面假體周圍發現大量可抑制肌成纖維細胞生長的巨噬細胞；其他可能因素如毛面假體表面紋理增強了與周圍組織的黏附，減少了假體周圍腔隙，減少假體移動，繼而減少了創傷和繼發炎癥反應[17-19]。

2.2BIA-ALCL BIA-ALCL是一種罕見的疾病。世界衛生組織于2016年將BIA-ALCL作為間變性大細胞淋巴瘤的獨立分型[20]。第1例BIA-ALCL患者于1997年被報道，該患者在假體隆乳術后35年被診斷。截至2018年2月，全球23個國家記錄了516例病理確診的BIA-ALCL病例，其中16例死亡[31]。然而，該疾病的發病機制未明。截至2017年9月30日，美國FDA收到的BIA-ALCL病例共414例，其中9例死亡。明確假體表面紋理的272例患者中使用毛面假體隆乳的有242例(89%)，光面假體30例(11%)[32]，其他相關統計資料也表明，確診的BIA-ALCL的病例中毛面假體比例明顯高于光面假體[21-24]。有研究顯示，BIA-ALCL的發病可能與亞臨床感染有關。這一過程中觸發了人體的炎癥和免疫系統的反應，結合自身基因的易感性，導致BIA-ALCL的發生[33-35]。Kadin等[36]通過對1例遲發血清腫患者(發生于術后22年)的血清液和外周血檢測，發現乳房假體周圍漿液及外周血中CD30+活化T細胞增加，分析表明BIA-ALCL期可能是CD30+T細胞異常增生的終末期。鑒于在BIA-ALCL病例中毛面假體與之關聯度大，有研究者認為毛面假體的表面積大，相對的細菌負荷高于光面假體，繼而對淋巴系統刺激大，細胞轉化風險高[37]。此外，有學者推斷機體免疫系統可能對毛面假體某部分有反應，且相對粗糙的表面對周圍組織刺激性大，炎癥反應風險增加[38]。對BIA-ALCL病例中腫瘤包膜的研究發現包膜中革蘭陰性菌占主導地位[37]。這一發現為預防BIA-ALCL提供了方向。此外，BIA-ALCL最常見的臨床表現是晚期血清腫或者假體周圍滲液。大多數病例在假體植入后8～10年出現癥狀[39]。目前診斷BIA-ALCL首選彩色多普勒超聲、磁共振成像等影像學檢查，明確積液的部位行細針穿刺抽液，或進行淋巴活檢，標本進行免疫組織化學、微生物及細胞學檢查協助診斷[40-41]。對于確診BIA-ALCL的病例，目前主要是通過手術治療取出假體并切除包膜及病變部位。如果包膜外的病灶不能完全清除，患者后期需輔助放化療或苯妥昔單抗療法。值得注意的是，近年來，由于相關病例的報道，人們對BIA-ALCL越來越關注，相關數據顯示，2015年全球有173例假體隆乳患者被確診BIA-ALCL,而同年行假體隆乳和乳房重建的女性有364 000例；乳房假體相關ALCL發生風險為0.003%,BIA-ALCL淋巴結轉移概率約為0.000 4%；確診BIA-ALCL并且3年內沒有解決的概率約為0.000 2%。而假體隆乳術后10年其他并發癥的發生率：假體破裂率為8.7%；包膜攣縮率為13.5%；再手術率為13.5%[42]。基于以上數據的比較，不難發現，假體隆乳術導致BIA-ALCL發生率極低，乳房假體具有長期的腫瘤安全性。

2.3雙包膜/遲發血清腫 雙包膜和遲發血清腫是近年來新發現的隆乳術后并發癥，病因未明。雙包膜是指假體隆乳術后在假體周圍形成的兩層不同的包膜囊，內層包膜附著于假體表面，外層包膜附著于胸肌或乳腺組織表面，內外兩層包膜囊之間有寬松的間隙，可有滑液存在，若兩層包膜沒有完全包裹乳房假體，則被視為部分雙包膜[43]。雙包膜病理切片提示：內層包膜由纖維組織構成，外層包膜除纖維結締組織外，還存在淋巴細胞的浸潤以及血管炎癥反應[44]。Van Slyke等[45]通過對539例使用不同假體類型隆乳患者進行統計，發現雙包膜僅見于Biocell?假體病例中，遲發血清腫多出現在Biocell?假體中(P=0.001 3)。Hall-Findlay[46]研究也得到了類似結論即雙包膜和遲發血清腫僅見于毛面假體隆乳術后，而在光面假體隆乳術后極為罕見。目前關于雙包膜形成的病理生理學機制一直存有爭議。有學者提出機械病原學，而也有學者認為假體周圍積液是其根本原因[46-50]。基于當前的文獻，有學者對雙包膜的病因學提出了4個假說：①基于假體在大的組織袋內運動，假體宏觀及微觀運動阻礙了假體表面與周圍組織的黏附[51]；②機械病原學，即假體上施加的剪切應力將假體從被膜上撬開;這種分離導致了與假體直接接觸的雙包膜內層的產生；Hall-Findlay[46]和Toscani等[52]提出，假體外殼與原始被膜持續性的摩擦導致了漿液積聚，漿液中的細胞再種植于假體表面，啟動了包膜新內層的發展；③基于假體周圍形成了不同病因的血清腫，導致了新包膜的形成[49]；④也是基于機械原理，提出剪切力導致假體包膜復合體從周圍乳房組織中脫離，從而使原來的包膜與毛面假體結合，隨后在其外部形成新的外層包膜[47-48]。但各個假說并無充分的臨床研究。

2.4假體移位 假體移位是假體隆乳術常見的并發癥。假體移位嚴重影響乳房美學效果，也是隆乳術后再手術的原因之一。假體移位分為向下、向上、側方移位以及中心移位。其中假體向下移位最常見[26,53-56]。假體下移導致假體低于乳房下皺襞，假體位置低于預期。造成假體移位的因素很多，如患者自身條件，隆乳術的手術方式、手術切口、假體置入層次以及假體自身形狀、表面紋理等。Chopra等[25]通過對21篇臨床研究進行統計學分析，發現與光面圓形硅膠假體相比，毛面解剖形高聚硅膠假體的位移發生率較低(RR=0.29，95%CI0.15～0.56,P<0.001)。原因可能是毛面假體的表面紋理使假體本身摩擦系數增大，與周圍組織摩擦阻力增加，這使得其較光面假體在腔隙內更加穩定[18]。值得注意的是，解剖形假體均為毛面假體，與圓形假體(無論光面還是毛面)相比，解剖形假體因旋轉導致假體錯位的風險遠高于圓形假體[25]。

2.5再手術率 假體隆乳術后再次手術的原因包括對假體安全性的顧慮；對假體大小認同的改變；對假體外形不滿意；包膜攣縮導致乳房變硬；假體破裂；假體移位等，其中包膜攣縮是造成再手術的主要原因。毛面假體能夠降低包膜攣縮及假體移位的發生率，進而降低再手術率[11]。對于確診BIA-ALCL的患者，手術取出假體和切除包膜及病變是治療的關鍵，現有的報道表明使用毛面假體隆乳的患者罹患BIA-ALCL的風險遠高于光面假體。針對BIA-ALCL，毛面假體隆乳術后再手術率較高[32]。

3 毛面假體與光面假體的長期安全性

自1962年第一代硅膠乳房假體誕生以來，乳房假體經歷數代變遷，不斷滿足整形外科醫師和求美者的需求。假體的安全性一直是人們關注的熱點。1992年美國FDA要求假體生產商進行長期的臨床試驗來證實硅凝膠假體的安全性及有效性[3]。這促成了美國硅膠假體10年核心研究，研究數據證實了硅凝膠乳房假體的長期安全性[57-60]。毛面假體無論在隆乳術還是乳房再造中均可提供更理想的結果。在胸壁異常、乳房切除術后軟組織不良病例中，毛面假體隆乳術的治療效果更好，并可降低所有病例發生包膜攣縮的風險。皺縮、雙包膜、晚期血清腫等在不同程度上可以根據紋理類型觀察到。同樣，罕見的BIA-ALCL發生率與毛面假體類型有關。BIA-ALCL的研究將繼續進行，當前的理論和數據也將隨之發展。外科醫師應考慮在乳房假體隆胸知情同意的潛在并發癥清單中列入BIA-ALCL。包括常見的癥狀，如遲發性漿液瘤、腫塊或乳房形狀的意外改變。

4 局限性

目前硅膠假體的生產雖有一定的標準，但是由于制造工藝的不同，各類生產廠家的假體存在差別。此外整形外科醫師技術的差異、患者自身狀況以及數據獲取的環境差異，都對假體相關并發癥的發生率統計有影響。這就導致在進行假體表面紋理的比較時，混雜因素控制不佳，比較的結果準確性有待商榷。另外大部分的統計工作受限于各類數據庫，數據庫中可能包含不完善、不確切以及存在未經核實的數據。因此，仍需要更高質量的證據支持現有觀點。

5 小 結

毛面乳房假體和光面乳房假體結構上的差異對隆乳術后并發癥有影響。美國FDA的10年核心研究證明了硅凝膠乳房假體的長期安全性，同時為毛面乳房假體在乳房的整形及修復重建外科相較于光面假體達到的更加滿意的術后效果提供依據。在胸壁異常、乳房切除術后等乳房組織薄弱的病例中，毛面假體的穩定性能夠提供更好的術后效果。毛面假體能夠降低包膜攣縮發生率，減少再手術，穩定性好。但其雙包膜和遲發血清腫多見。同樣，BIA-ALCL與毛面假體相關度較光面假體高。目前研究仍不完善，還應能繼續完善假體創新，探索目前假體相關風險，為患者提供更好的選擇，達到更滿意的臨床效果。