甲狀腺術中甲狀旁腺功能保護的研究進展

郭呈宇，白俊文

(內蒙古醫科大學附屬醫院甲乳外科B區，呼和浩特 010000)

在甲狀腺手術過程中，甲狀旁腺因體積較小,位置和數量不恒定,顏色與淋巴結、脂肪或甲狀腺增生的小結節難以辨認而大大增加了損傷、誤切、挫傷或血供受損的概率[1],尤其是下位甲狀旁腺，常與中央區淋巴結“混”在一起。中央區淋巴結清掃已成為甲狀腺乳頭狀癌的常規術式，清除不夠可導致腫瘤局部復發，清除過度又可引起甲狀旁腺、喉返神經及周圍重要組織的損傷，導致術中甲狀旁腺血管損傷或誤切[2]。通常將甲狀腺手術后第1 天測得的甲狀旁腺激素<12 ng/L，鈣離子<2.1 mmol/L診斷為短暫性甲狀旁腺功能減退，術后6個月仍需口服鈣劑和維生素D者診斷為永久性甲狀旁腺功能減退[3]。有資料顯示，甲狀腺全切或近全切手術后患者發生永久性甲狀旁腺功能減退的概率高達2%～33%[4]。甲狀腺外科的理念正逐步從“喉返神經保護”過渡為“甲狀旁腺功能保護”[5]。目前臨床對于甲狀旁腺功能保護的研究有了新進展[6]，如利用精細被膜解剖法、染色劑或超聲刀、雙極電凝輔助器械等對甲狀旁腺進行保護，這也為進一步減少甲狀旁腺功能減退的發生創造了可能。現就近年來臨床中各種保護甲狀旁腺功能的方法進行綜述。

1 甲狀旁腺的解剖結構

甲狀旁腺位于甲狀腺左右腺葉背面,真假被膜之間，呈圓形或橢圓形,較脂肪顏色略深,較淋巴結質地柔軟,一般為3～8枚，大部分為4枚。甲狀旁腺、甲狀腺與咽等附屬結構具有同源性。上位甲狀旁腺位于甲狀腺上極背側,神經入喉點水平附近，位置相對固定,與甲狀腺外側部關系較密切;下位甲狀旁腺與胸腺共同移入縱隔,與胸腺關系密切,位置比較游離。供應甲狀腺的血管豐富且脆弱,極易因各種原因發生痙攣甚至缺血。甲狀腺上動脈主要為上位甲狀旁腺供血[7],并且多在進入甲狀腺前發出,這也是甲狀腺術后患者出現暫時性甲狀旁腺功能減退的原因;甲狀腺下動脈主要供應下位甲狀旁腺。對于甲狀旁腺的保護應遵循“1+X”原則,“1”即在每1例甲狀腺手術中至少保留1枚甲狀旁腺，應將發現的每一枚甲狀旁腺都當作最后(唯一)一枚甲狀旁腺來仔細辨認及保護;“X”即應盡可能多地保護甲狀旁腺。有證據表明,即使術中已證實甲狀旁腺原位保留,因結扎甲狀腺下動脈，術后仍可能出現低鈣。因此，嚴格掌握甲狀腺手術適應證,術中精細被膜解剖并原位保護甲狀旁腺,術后積極處理并發癥等非常重要[8-9]。

2 甲狀腺術中保護甲狀旁腺功能的方法

2.1精細被膜解剖法原位保護甲狀旁腺 甲狀腺術后出現的甲狀旁腺功能減退以及低鈣血癥大部分是由甲狀旁腺血供發生障礙引起的[10],因此在甲狀腺手術中,應始終遵循“上近下遠”的操作原則，以保護喉返神經、甲狀旁腺等重要結構。精細被膜解剖法最早由Thompson[11]提出,主張在甲狀腺手術中始終緊靠甲狀腺真被膜,在處理下極時不常規結扎下動脈及喉返神經與甲狀旁腺,而是將緊貼真被膜的軟組織全部推移剝離,從而保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織,盡可能保留甲狀旁腺的血液供應[12]。此時若出現甲狀旁腺腺體淤血,顏色變暗,如果血供完整保留,經過一段時間顏色可自行恢復；若甲狀旁腺被膜下淤血,則可以用針尖扎孔減壓盡量保留甲狀旁腺,以防止甲狀旁腺術后發生血腫甚至萎縮壞死。甲狀旁腺自身有包膜,從而與甲狀腺等周圍組織以及器官分開,這也是精細被膜解剖法原位保護甲狀旁腺的解剖基礎。

甲狀旁腺的原位保護與甲狀旁腺的類型關系密切。根據甲狀腺與甲狀旁腺的位置關系以及從甲狀腺分離出的甲狀旁腺顏色的變化，可將甲狀旁腺分為3種類型[13]。A型:非附著型(安全和胸腺型)，甲狀旁腺與甲狀腺體不附著,甲狀腺切除后血液供應充足,無顏色變化。B型:部分依賴型，B1:附著于甲狀腺,但與甲狀腺分離后仍有足夠的血液供應,甲狀腺切除后無變色。B2:附著于甲狀腺,部分血液來源于甲狀腺,分離后容易變色,一旦出現顏色變化,應減輕淤血,如果顏色未從深紅色變回粉紅色,此時應行甲狀旁腺自體移植。B3:血液供應主要來源于甲狀腺,難以原位保留,但也有機會被保留或處理為B2型,如果難以保留,將變為C型,并需要進行自體移植。C型:完全附著型(風險型、種植類型)，甲狀旁腺的血供完全由甲狀腺提供,常常被甲狀腺包裹,需要直接進行自體移植。綜上,想要原位保留甲狀旁腺除使用精細被膜解剖法外,還要仔細辨認甲狀旁腺的類型,根據類型選擇合適的方法對甲狀旁腺進行保護。

精細被膜解剖法有助于降低甲狀旁腺損傷風險,減少術后低鈣血癥和喉返神經損傷的發生[14]。程順周和王海燕[15]研究表明,相較于傳統手術方法,精細被膜解剖法可明顯降低喉返神經損傷以及甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能低下以及低鈣血癥的發生率。

2.2利用著色劑保護甲狀旁腺

2.2.1亞甲藍 示蹤保護劑有正、負之分,亞甲藍作為一種正染色保護劑,不僅是一種氧化劑,還是一種解毒劑,其進入人體后即隨尿液排出,基本不會在人體代謝。亞甲藍也是一種淋巴示蹤劑，具有較強的淋巴靶向性，在淋巴組織中吸收很快，能清楚地顯示淋巴管與淋巴結。亞甲藍不僅被用于甲狀旁腺功能、喉返神經及甲狀腺下動脈的保護,還被廣泛用于前哨淋巴結活檢。甲狀旁腺染色不是一種新技術,最早出現于1966年,Klopper和Moe[16]在犬身上使用甲苯胺藍和臺盼藍(甲苯胺的衍生異構體),在發現它們的潛在致畸作用后,逐漸被亞甲藍取代。

甲狀旁腺的淋巴、血管結構非常致密,組織的這種特性對于亞甲基藍染色至關重要。大部分關于甲狀腺術中甲狀旁腺染色的研究是通過靜脈或動脈內注射亞甲藍進行的，研究發現，術前經外周靜脈輸注亞甲藍，正常甲狀腺組織和周圍淋巴結的染色時間約為30 min,甲狀旁腺達120 min；甲狀腺呈疏松的淡藍色,甲狀旁腺則呈致密的深藍色，染色成功率為80.56%(29/36),術后未發生甲狀旁腺功能減退[17]；1971年Dudley[18]的研究也證明了這一觀點。亞甲藍注射速度過快或藥物劑量過大均可導致不良反應[19],與5-羥色胺再攝取抑制劑一起使用可誘發神經毒反應。還有一種方法是術中將亞甲藍從甲狀腺下動脈注入，因為甲狀旁腺的血供80%來源于甲狀腺下動脈，少數來源于甲狀腺最下動脈及上下動脈吻合支，注射5～15 min后甲狀旁腺呈深藍色正顯影，而甲狀腺呈淺藍色負顯影，但是這種情況可能因甲狀腺下動脈痙攣、過細或被刺破導致甲狀腺及周圍淋巴結被同樣染色而失敗[17]。

研究發現，術中可以在甲狀旁腺區域噴灑亞甲藍，一般甲狀旁腺3 min就可以褪去藍色，變為原來的黃色，而甲狀腺則超過15 min，這主要是因為甲狀旁腺區域血管-淋巴結構致密[20]。該方法還可以將喉返神經和甲狀腺下動脈負染，從而保護甲狀旁腺、喉返神經及甲狀腺下動脈，但由于研究的樣本量較少，結果尚待進一步證實。行甲狀腺切除術時,將極微量(0.02～0.05 mL)的亞甲藍注射到甲狀腺靠近下極的被膜下,即刻可見甲狀腺被膜下腺體被染成深藍色,而甲狀旁腺未被染色,經過一段時間中央區淋巴結也著色，染色成功率較高，以上提到的所有方式均是通過藍染甲狀旁腺正顯影保護，此時通過改變注射方式及部位，可使亞甲藍作為一種正染色保護劑藍染甲狀腺及周圍淋巴結而負顯影甲狀旁腺。該方法不通過靜脈注射且注射劑量小,使用安全,可以減少不良反應發生以及避免示蹤起始時間長、持續時間短等缺點。亞甲藍染色法因具有操作方便、染色時間短、安全、有效、價格低廉、檢出率高等優點而值得臨床廣泛推廣。

2.2.2納米碳 納米碳為黑色混懸液，是一種負染色保護劑,也是一種淋巴示蹤劑,具有淋巴系統趨向性[21]。納米碳顆粒直徑較毛細淋巴管內皮細胞間隙小,而較毛細血管內皮細胞間隙大,所以不能進入血液循環,而是聚集在淋巴結,使之黑染[22]。因此，在甲狀腺手術中甲狀腺及淋巴結被染成黑色,而負顯影甲狀旁腺以達到功能保護的作用[23]。目前我國應用納米碳的病例中尚無不良反應的報道。與亞甲藍相比,納米碳具有色彩對比度高、染色率高、持續時間長,染色速度快、淋巴趨向性強等優點而更具臨床推廣性。

2.3超聲刀對于甲狀旁腺功能的保護 甲狀腺血供豐富，在處理甲狀腺血管時需要不斷結扎、止血，步驟繁瑣，花費時間長，且存在結扎線脫落的風險，造成術后出血等嚴重并發癥，甚至導致患者死亡。隨著科學技術的發展，更多新技術運用到甲狀腺手術中。超聲刀被廣泛用于甲狀腺手術中，其止血效果突出，并且局部溫度低于85 ℃，熱傳播距離<0.5 cm，減少了熱損傷等并發癥發生。超聲刀不僅縮短了手術時間,且更加安全、高效，術野更清晰,便于重要結構的精細解剖,從而達到原位保護甲狀旁腺的目的。宋玉成等[24]對使用超聲刀完成甲狀腺手術的98例患者進行隨訪發現,術后僅有8例患者出現口周或四肢麻木,1例患者出現輕微抽搐,未發生無永久性甲狀旁腺功能減退,并發癥的發生率較未使用超聲刀組低。因此,具備良好專業技術水平的同時掌握更多先進技術,并將這些融合,可更好地保護甲狀旁腺。

2.4雙極電凝對甲狀旁腺功能的保護 甲狀腺手術的難點在于如何分離精細的解剖結構以及保護豐富的血供。而甲狀旁腺的血供又是甲狀腺手術的“重點保護對象”,其間連接非常緊密,并被豐富的血管包繞,尤其是甲狀旁腺。這時應選用更為精細的工具進行操作,雙極電凝的尖端直徑為0.7 mm,對細小血管的凝閉止血功能較好,其原理是通過高溫使蛋白質發生脫水凝固,進而閉合血管,與此同時自動斷電。電凝時僅對兩躡尖之間的組織作用,而以外的組織不受影響。除此之外，雙極電凝還有分離、夾持的作用,通過降低產熱，預防組織粘連。邱堃等[25]的研究表明，與傳統結扎方法相比，雙極電凝手術時間短、切口小，術中出血量、術后引流量及術后并發癥等較少。

3 甲狀旁腺自體移植

甲狀旁腺自體移植是將無法原位保留或誤切的經冰凍切片證實的甲狀旁腺移植到胸鎖乳突肌等部位,以便減少甲狀旁腺功能減退的情況。1892年,首先在貓的體內完成了此項試驗，1926年首次進行了人體試驗[26]。目前甲狀旁腺自體移植有種植法和注射法兩種。種植法是將經冰凍切片證實的甲狀旁腺用組織剪或手術刀切成<1 mm的顆粒狀或體積不超過13 mm的碎粒,將同側胸鎖乳突肌鈍性分離成大約1 mL的間隙,將切割好的甲狀旁腺放入間隙中,用不可吸收線縫合[27]。鈍性分離的胸鎖乳突肌必須徹底止血,防止發生血腫影響甲狀旁腺功能。注射法是將甲狀旁腺剪成近似于勻漿狀,用1～2 mL的無菌平衡鹽溶液與其混合,放入注射器中將其注射到同側胸鎖乳突肌肌腹中,注意深度,避免懸液在術野內彌漫、集聚,影響甲狀旁腺的存活,此種方法尤為適用于腔鏡甲狀腺手術。此外,甲狀旁腺種植的部位還包括胸肌、斜方肌,甚至是前臂、腹壁等皮下組織。

4 術后并發癥的處理

甲狀腺手術中通常應至少保留2個甲狀旁腺才不會發生甲狀旁腺功能減退[28]。甲狀旁腺的損傷、誤切以及血供障礙均可導致甲狀旁腺功能減退,主要表現為低鈣血癥,該并發癥常發生于術后1～3 d。除了上述原因外,患者由于大量補液導致尿鈣增加、血液稀釋、手術中降鈣素增加、術中應激反應影響甲狀旁腺素水平等均可導致低鈣血癥。低鈣血癥主要表現為口角及四肢麻木或針刺感、抽搐、肌無力，甚至導致呼吸肌麻痹引起窒息,心力衰竭,甚至死亡。臨床中對于血清鈣低于2.0 mmol/L的無癥狀者可口服補鈣；一旦血清鈣低于1.8 mmol/L時,要警惕抽搐,應及時靜脈補鈣(葡萄糖酸鈣)和維生素D[1,25-(OH)2D3][29],并及時調整鈣劑和維生素D的用量以及是否需要繼續服用,以避免長期用藥而導致尿路結石、維生素D中毒等嚴重并發癥[30]。飲食上應限制含磷食物的攝入,如魚、瘦肉、蛋類以及牛奶等,以免影響鈣吸收。

5 結 語

對于甲狀旁腺功能的保護,應堅持在“最后一個”的原則下,嚴格把握手術適應證,盡量避免過大范圍地切除甲狀腺,合理運用精細被膜解剖法,同時采用示蹤保護劑對甲狀旁腺進行顯影,結合超聲刀等新技術,從甲狀旁腺的解剖、保護技巧等多個方面對其進行保護。應常規在術后標本中仔細辨認并尋找有無誤切的甲狀旁腺,若發現誤切的甲狀旁腺，應及時進行自體移植。對于術后并發癥，應積極地做好預防工作并采取正確的治療措施。