M型磷脂酶A2受體和IgG4與特發性膜性腎病相關性的研究進展

李小影，劉建華，吳麗娜，秦曉松

(中國醫科大學附屬盛京醫院檢驗科，沈陽 110004)

膜性腎病又稱膜性腎小球腎炎，是除IgA腎病外最常見的腎臟疾病，其病理特點為腎小球基膜上皮細胞下彌漫性免疫復合物沉積伴基膜彌漫性增厚，主要臨床表現為腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿[1]。膜性腎病按病因分為特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)；當患者存在感染、自身免疫性疾病、腫瘤、藥物等繼發因素時，診斷為SMN，而75%～80%病因不明的膜性腎病患者被診斷為IMN[2-5]。膜性腎病的發病機制尚不明確，IMN和SMN雖然在臨床表現和病理方面存在很多相似之處，但兩者的治療措施截然不同。因此，對IMN和SMN的診斷及鑒別診斷是臨床研究的熱點。目前，IMN的診斷以排除繼發性因素為主，但是該方法漏診誤診率高。針對膜性腎病患者的病情評估主要依賴于各項腎功能指標，其中最常用的為尿蛋白定量和血清白蛋白水平，而尿蛋白在一定程度上不能及時反映病情變化，且特異性較差。Beck和Salant[3]發現，多數IMN患者體內存在M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2receptor,PLA2R)的自身抗體；且多項研究證實，PLA2R的抗體有助于IMN的診斷[1]、病情評估[6]、預測疾病進程及治療效果[7]。而IgG4是在IMN的免疫復合物中發現的主要IgG亞型[7-8]。研究發現，IgG4抗體水平隨IMN患者的疾病進展存在相應變化[9]。現就PLA2R、IgG4與IMN相關性的研究進展分別予以綜述。

1 IMN的診斷指標

IMN是一種常見的腎小球疾病，其全球每年發病率約為1.2/10萬[10]。在中國，由于人口老齡化，原發性腎小球疾病的患病率不斷增加，IMN在腎小球疾病的比例從30.7%升高至53.5%，僅次于IgA腎病[11]。因此，IMN的及時診斷顯得尤為重要。

1.1PLA2R抗原及抗體 PLA2R是一種存在于正常人足細胞中的跨膜糖蛋白[12]。Beck和Salant[3]發現，在大多數IMN患者腎小球足細胞抗原沉積物中存在PLA2R抗體，而在健康者和SMN患者體內未檢測到此抗體，故他們提出PLA2R抗體為IMN的主要病因。研究顯示，腎活組織檢查中PLA2R抗原診斷IMN的靈敏度為75%，特異度為83%[13]。因腎組織沉積物中的PLA2R抗原量不會隨病情的緩解而下降或消失，故其對IMN診斷具有較高的敏感性。

然而，腎活組織檢查具有潛在的并發癥發生風險，如周圍性血腫、動靜脈瘺、感染和其他器官損害。且在某些情況下患者無法進行腎穿刺進行腎活組織檢查，如單個腎、凝血功能異常、未控制的高血壓和存在精神疾病等，因此通過檢測PLA2R抗原來診斷IMN存在局限性。

抗PLA2R抗體是IMN致病的主要自身抗體。有研究顯示，血清PLA2R抗體對IMN診斷的特異度可達95%以上，但其診斷IMN的靈敏度波動范圍較大，IMN患者血清PLA2R抗體的檢出率為45%～86%[1]。在已發表的研究中，PLA2R抗體診斷IMN靈敏度的巨大差異可能與所用檢測PLA2R抗體的方法不同、研究人群的種族來源不同等因素有關，其中主要因素為血清檢測時間點的不同，在患者免疫反應強烈、蛋白尿水平高、未接受免疫抑制劑治療的情況下，血清PLA2R抗體檢測陽性的可能性更大[14]。

Debiec和Ronco[15]對IMN患者血清PLA2R抗體及腎組織的PLA2R抗原進行研究發現，PLA2R抗原的陽性率明顯高于PLA2R抗體的陽性率，提示血清抗PLA2R抗體檢測IMN患者的敏感性低于PLA2R抗原。在Qin等[16]的研究中，PLA2R抗體在IMN患者中的陽性率為81.6%(49/60)。另有研究發現，血清PLA2R抗體的陽性率[16-17]及腎組織中PLA2R抗原的陽性率[13,15,18]均高于國外文獻報道。一項PLA2R抗體對IMN診斷效能的Meta分析顯示，PLA2R抗體對IMN診斷的特異度可達99%，高于PLA2R抗原診斷IMN的特異度[19]。

隨著研究的逐漸深入，PLA2R診斷IMN的特異性遭到一系列質疑。在Larsen等[13]的研究中，一些SMN(膜性狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關性膜性腎病、銀屑病引起的膜性腎病、結節病相關的膜性腎病和腫瘤所致的膜性腎病)患者的腎活組織檢查中發現了PLA2R抗原的沉積，目前尚未發現SMN病例中有PLA2R抗體的存在。因此，在進行IMN疾病篩查時可以進行PLA2R抗體的檢測，且在對IMN進行確診時更傾向于PLA2R抗原的檢測，但PLA2R對IMN的診斷仍有一些缺陷，需進一步完善。

1.2IgG4抗體 IgG有4個亞類(IgG1、IgG2、IgG3和IgG4)，每個亞類均具有結合特異性抗原，形成免疫復合物，激活補體及觸發效應細胞和胎盤轉運的獨特功能。在結構和功能方面，IgG4與其他IgG亞類不同：①IgG4抗體不斷進行半抗體交換，使交換后的半抗體具有兩種抗體的功能和特異性；②IgG4對于免疫球蛋白Fc部分C端的受體具有低親和力；③IgG4不能激活補體，因為它不能結合第一個互補序列成分C1q；④IgG4對其抗原具有非常高的親和力，因為它經歷了較高數量的體細胞超突變；⑤IgG4可以通過其Fc結構域與其他IgG交聯，如IgG類風濕因子[20-22]。通過對IMN患者腎小球基膜免疫沉積物的IgG亞類進行分析發現，IgG4是絕大多數患者中的優勢亞型[23]。且已有多項研究發現，針對成人IMN足細胞抗原的主要抗體(PLA2R抗體和1型血小板反應蛋白7A域抗體)大部分為IgG4亞類[20-27]。

IMN是一種自身免疫性疾病，以上皮下IgG的沉積為主[17]。在IMN患者中，針對PLA2R的自身抗體主要為IgG4亞類[2-3,17]；同時在2%～3%的IMN患者中發現了抗1型血小板反應蛋白7A域抗體，該抗體也主要為IgG4亞類[28]。迄今為止，已研究了IMN中除PLA2R和Ⅰ型血小板反應蛋白7A域外的4種足細胞抗原：抗中性肽鏈內切酶、抗醛糖還原酶、超氧化物歧化酶和α-烯醇化酶，這4種抗原也為IMN的靶抗原，其主要抗體仍為IgG4亞類[29]。已有研究證實，在IMN患者的腎小球沉積物中有明顯的IgG4沉積[30]。在膜性狼瘡性腎炎患者中，腎小球內的主要沉積物為IgG2和IgG3亞類；在乙型肝炎病毒相關性膜性腎病患者中，腎小球內的主要沉積物為IgG3亞類，且暫時未發現IgG亞類的轉換[31]。但在血清和尿液IgG4的檢測中，尚無統一的研究結果。Kuroki等[32]對IMN患者血清中的IgG4進行研究發現，其水平高于膜性狼瘡性腎炎患者及健康對照者。而湯絢麗等[33]研究認為，IMN和膜性狼瘡性腎炎患者的血清IgG4水平差異無統計學意義。

目前，腎活檢是診斷IMN的金標準，但該方法并發癥較多且受患者身體狀態的限制。因此，尋找早期IMN準確、非侵入性的鑒別診斷方法顯得尤為重要。血清學檢測對患者損傷小，其不受患者身體狀況的影響，在蛋白尿水平高且未接受免疫抑制劑治療的情況下對患者進行血清PLA2R抗體和IgG4抗體的檢測，若檢測結果為陽性，則患者為IMN的可能性很大；若患者檢測結果為陰性，此時可能為假陰性；若患者無腎活檢禁忌證，則可對患者進行腎活檢檢測PLA2R抗原進行IMN診斷。

2 IMN疾病進展的評估

2.1PLA2R與IMN疾病進展的相關性 研究認為，IMN中PLA2R抗原與其抗體結合形成原位免疫復合物，激活補體系統形成補體膜攻擊復合物，導致足細胞的損傷[34]，從而出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、高凝狀態和代謝紊亂等一系列腎功能指標異常。文獻報道在IMN患者中，PLA2R抗原或抗體陽性患者與PLA2R陰性患者的血肌酐值、血清白蛋白和24 h蛋白尿的差異有統計學意義[30，35]。

在PLA2R抗體陽性的IMN患者，其血清PLA2R抗體水平的升高與蛋白尿水平的升高、血清白蛋白水平的降低呈線性相關[36]。且抗PLA2R抗體水平能實時反映IMN患者的免疫活性：隨著PLA2R抗體水平的降低，血清白蛋白水平升高，蛋白尿水平下降，這在進行免疫抑制治療的患者中更為明顯[6]。另有縱向研究發現，PLA2R抗體消失后蛋白尿緩解的概率明顯增加[36]；且PLA2R抗體水平與血清肌酐呈正相關，與腎小球濾過率呈負相關[37]。Hoxha等[38]指出，抗PLA2R抗體高水平是蛋白尿無法緩解的獨立危險因素。

因此，作為血清學非侵入性標志物，抗PLA2R抗體有助于決定免疫抑制治療的最佳時機和持續時間，及時掌握患者疾病緩解狀況，從而減少治療的不良反應發生。

2.2IgG4與疾病進展的相關性 IgG4是4個亞類中的唯一陰離子成員，與正常人群中的其他IgG亞類相比，其穿過帶負電荷的腎小球濾過屏障的可能性更小[39]。對于膜性腎病患者，由于其電荷選擇性障礙和大小選擇性屏障受損，故IgG4的腎臟清除率較總IgG明顯升高[39-40]。有研究發現，腎臟IgG4沉積水平與24 h蛋白尿及血清白蛋白水平存在明顯的相關性[6]：腎臟IgG4沉積水平的下降要先于蛋白尿和血清白蛋白水平的變化[41]。但是，影響血清中IgG4抗體水平的因素較多，其是否會隨疾病的進展出現變化有待于進一步研究。有研究認為，尿IgG4水平增高，則提示腎小球中免疫復合物的沉積加重，進而導致腎功能嚴重受損[42-43]。但暫未發現血清IgG4水平與IMN病情的相關性，是否因為IgG4通過尿液排出，導致血清IgG4水平下降需進一步研究。

目前，在疾病的隨診過程中，蛋白尿定量是反映疾病活動的最常用指標。但其反映疾病的活動性不及時、特異性較差，通常在免疫活動結束后才出現蛋白尿的緩慢減少。有研究顯示，免疫學的改變要早于臨床癥狀的改變[44]。因此，血清PLA2R抗體和IgG4可以反映疾病的活動性和評估疾病的加重或緩解，即在進行支持治療或免疫抑制治療時，可以對患者的血清PLA2R抗體和IgG4抗體水平進行監測，進而評估治療效果和調整用藥。

3 IMN的預后

IMN的結局和預后不可預測，20%～50%的IMN患者可自發緩解；約1/3的患者持續保持低蛋白尿狀態；剩余約1/3的患者存在持續性高水平蛋白尿，進而進展為終末期腎病。免疫抑制治療雖然是IMN的主要治療方案，但存在各種不良反應，因此需要對患者的預后進行預測以制訂合適的治療方案。

3.1PLA2R抗原與IMN的預后 有研究發現，與PLA2R陰性患者相比，腎小球足細胞明顯沉積的PLA2R陽性IMN患者在接受免疫抑制治療3、6、12個月后總有效率均降低，治療時間延長，不良反應發生率升高[45]。這提示在進行IMN治療時，可通過腎組織PLA2R抗原檢測進一步評估患者預后，及時制訂合理的治療方案。但由于實驗病例數有限，所以需要更多的研究來確定免疫抑制治療在PLA2R陽性IMN患者中使用的必要性和長期效率。

針對IMN患者，其PLA2R抗體水平降低早于蛋白尿緩解，即在疾病緩解期，雖然蛋白尿尚未發生明顯變化，但PLA2R抗體水平顯著下降甚至消失，復發期血清PLA2R抗體再次出現[15,46]。此外，PLA2R抗體水平也可以預測疾病結局[47-48]和對免疫抑制治療的反應[30]。Hoxha等[47]研究發現，與血清PLA2R抗體水平低的患者相比，血清PLA2R抗體水平高的患者腎損傷進展速度明顯加快，且肌酐翻倍的比例明顯升高。在免疫抑制治療方面，血清PLA2R抗體水平高的IMN患者在免疫抑制治療3、6、12個月后臨床緩解率明顯低于血清PLA2R抗體水平低的IMN患者[32,38，48]。在完成免疫抑制治療后，PLA2R 抗體水平的高低可以預測免疫抑制治療的長期療效[44]。有研究顯示，IMN患者在接受免疫抑制治療后，PLA2R抗體水平很低或無法檢測到的患者5年緩解率很高[49]；抗體水平降低50%以內的IMN患者在完成治療后出現耐藥性，從而使疾病預后不佳的比例升高；當抗體再次出現或抗體水平升高時，患者3個月后很可能出現臨床復發[50]。同時在對IMN患者血清PLA2R抗體監測過程中，抗體水平雖然下降但蛋白尿未出現明顯改善，這可能由于免疫活性下降或出現不可逆的足細胞損傷造成，此時再繼續進行免疫抑制治療無臨床意義。

因此，PLA2R抗原和抗體與IMN的預后和轉歸及免疫抑制治療的療效存在一定的相關性。

3.2IgG4抗體與IMN的預后 研究發現，IgG4抗體水平與IMN的自發緩解之間存在顯著相關性[6]。其中，血清IgG4抗體水平高的IMN患者自發緩解率低，血清IgG4抗體水平低的患者自發緩解率高；但血清IgG3或IgG1亞類的抗體水平與IMN患者的自發緩解率無明顯相關性[6]。因此，可以根據血清IgG4水平預測IMN的預后，并進行指導治療。

一項前瞻性研究發現，尿IgG4排泄量可作為IMN的預后指標：與尿IgG4水平高的IMN患者相比，尿IgG4水平低的IMN患者使用免疫抑制劑治療1年后臨床緩解率明顯升高；同時該研究發現，尿IgG4水平高的患者2年復發率明顯高于尿IgG4水平低的患者[51]。因此，尿IgG4排泄量可作為IMN患者的預后預測指標，其有助于指導患者是否進行免疫抑制治療。

目前，IMN患者接受免疫抑制治療的臨床指標為持續6個月高水平蛋白尿(0.8 g/24 h)、6個月內腎功能迅速下降和血清肌酐值大幅度升高[52]。然而，這種評估方式存在6個月的延遲，可能會錯過最佳治療時間或免疫抑制劑的不必要使用及觀察指標缺乏特異性(蛋白尿和血清肌酸酐升高不能區分是由免疫活性疾病所致還是由足細胞和基膜的不可逆結構性損傷所致)[53]。因此，通過PLA2R抗原、PLA2R抗體和IgG4抗體的檢測，對IMN的預后進行預測并制訂合適的治療方案顯得尤為重要：①對于血清PLA2R和IgG4抗體水平高、腎組織PLA2R陽性沉積的患者，可直接進行免疫抑制治療。②對于血清PLA2R和IgG4抗體水平低、腎組織PLA2R陰性沉積的患者暫時進行支持治療，并監測疾病的進展，若6個月未緩解，需進行免疫抑制治療。③在完成免疫抑制治療后，PLA2R抗體水平很低或無法檢測到的IMN患者，提示5年內腎功能緩解的可能性很高[49]；若完成免疫抑制治療后患者PLA2R抗體水平降低不足50%，提示出現耐藥性且疾病預后不佳，需調整治療方案；若完成免疫抑制治療后PLA2R抗體再次出現或抗體水平再次升高，提示患者很有可能復發，需延長免疫抑制劑的使用。

4 小 結

腎組織PLA2R抗原、PLA2R抗體和腎組織及血清IgG4均與IMN的發生和進展有關，可通過三者的聯合檢測對IMN進行診斷、評估病情和預后并制訂治療方案。針對IMN患者病情的評估通常以各項腎功能指標為主，但這些指標存在滯后性和缺乏特異性。因此，轉向免疫指標的評估具有非常重要的臨床意義。其中，腎小球PLA2R抗原的沉積不受機體免疫活動的影響，對IMN的診斷具有較高的敏感性，血清PLA2R抗體水平對IMN的診斷具有較高的特異性，且腎組織IgG4的沉積對IMN的診斷也具有較高的敏感性，故三者聯合使用可以增加IMN診斷的敏感性和特異性。在疾病進程和預后方面，血清PLA2R抗體、腎組織PLA2R抗原和血清IgG4已被證實與IMN病情和預后具有明顯的相關性。目前，對腎組織PLA2R抗原的沉積、血清PLA2R抗體和血清IgG4抗體聯合使用的研究相對較少，且針對IMN的研究一般均存在病例數量不足和未進行前瞻性研究和隨訪時間較短等缺陷。因此，未來應進行前瞻性設計和納入更多的病例，以驗證建立的指標之間的相關性。