成人重癥肺炎特點、死亡相關危險因素研究

鐘飛雁，陳曉樺，鄔偉健

廣東省翁源縣人民醫院，廣東 韶關 512600

肺炎是一種臨床呼吸系統的常見病，多發于指終末段氣道、肺泡以及肺間質的炎性病癥[1,2]。在不同的年齡段都有發生的病癥[3]。相比較而言，由于老年患者自身機體免疫力相對較差，未予以及時有效的治療措施，極易發展成重癥肺炎，對患者健康及生活質量造成嚴重影響[4]。因此我們對重癥肺炎有具體的充分的認識，提高警惕，對患者積極的采取治療措施，降低成成人重癥肺炎患者病死率，提高生存率[5]。現就成人重癥肺炎進行回顧性分析做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的80例成人重癥肺炎患者符合2016年我國修訂的社區獲得性肺炎診斷和治療指南中重癥肺炎患者的標準中1項主要標準或3項次要標準，其中主要標準包括：①需要進行有創或無創的氣管插管保持機械通氣治療；②膿毒血癥休克復蘇后仍需要血管活性藥進行治療。次要標準包括：①患者呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數（PaO2/FiO2）≤250 mmHg；③多肺葉段浸潤；④定向障礙或意識障礙；⑤患者血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥患者收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復蘇。

表1 重癥肺炎患者死亡危險因素單一因素分析

1.2 方法 80例患者中男44例，女36例，平均年齡（67.2±13.5）歲，年齡大于65歲者68例，占總數的85%；參與研究的患者死亡63例占78.75%，存活17例21.25%；醫院獲得性肺炎8例（10%）。社區獲得性肺炎72例（90%），肺外感染7例（8.75%），合并 COPD 50例（62.5%），呼吸衰竭73例（91.25%），休克44例（27.7%），腎功能不全31例（38, 75%），肝功能異常25例（31.25%）、血鈉異常27例（33.75%），低蛋白血癥54例（67.5%），心力衰竭15例（18.75%），冠心病12例（15%），高血壓30例（24%），糖尿病 18例（22.5%），腫瘤14例（17.5%）。多器官受累情況＜3個重要器官受累患者有35例（43.75%），≥3個重要器官受累患者有45例（56.25%）。

1.3 觀察指標 器官受累判定標準：①呼吸衰竭：動脈血氣分析PaO2（氧分壓）＜60 mmHg（毫米汞柱），PaCO2（二氧化碳分壓）＞50 mmHg，PaO2/FiO2（氧分壓/吸入氧濃度比）＜300；②心力衰竭；③肝功能異常：ALT（谷丙轉氨酶）＞正常最高值2倍以上、TBil（總膽紅素）＞34.2 μmol/L，AST（谷草轉氨酶）＞正常最高值值2倍及以上；④腎功能異常：Cr（肌酐）＞177.0 μmol/L和/或BUN（尿素氮）＞17.8 mmol/L。

營養支持治療的判定標準：當患者不能正常進食時：①腸內、外基本沒有營養供給或供給能量的比例低于機體基礎消耗的30%以下，患者可判定為營養治療極不充分；②腸內、外供給的營養達到的比例為機體基礎消耗能量的30%-60%，患者可判定為局部營養治療不充分；③腸內、外補充的營養比例達機體所需基礎消耗能量的60%以上，患者可判斷為充分營養治療。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，采用單一因素分析患者的病例資料為計量資料，采用（Mean±SD）的方式表示，采用t檢驗或方差分析檢驗，對相關危險因素進行Logistic回歸分析，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

①機械通氣:有呼吸衰竭而未行機械通氣者32例（43.83%），行機械通氣者41例（56.16%）。②營養支持治療：本組患者營養治療不充分18例（22.5%），部分營養支持治療者27例（33.75%），營養治療充分者35例（43.75%）。

死亡危險因素的單一因素分析：①年齡：死亡組患者的年齡明顯高于存活組，具有統計學差異P=0.000。其中≥65歲者68例，病死率78.75%，＜65歲者12例，病死率66.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。②行機械通氣：行機械通氣與未行機械通氣組患者病死率分別為72.92%和71.86%差異均無統計學意義（P＞0.05）。③≥3個器官功能異常患者的病死率高于1-2個器官功能異常患者、部分營養支持治療患者的病死率顯著高于充分營養支持治療患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎患者是臨床常見的呼吸系統急重癥是重癥監護病房的危急重癥之一，具有病情進展迅速，全身臟器并發癥多，病死率較高，預后不良常常出現全身炎癥反應綜合征（SIRS），甚至引起嚴重血流感染，引起感染中毒性休克，病情快速發展以及進一步惡化易引起多重要臟器功能衰竭，可從機體的炎性指標的升高有一個客觀的判斷[6-8]。包括白細胞計數水平，中性粒細胞百分比，C反應蛋白及白介素-1和白介素-6，血清心肌酶，降鈣素原等做出判斷。大部分的老年人的隨著年齡的增長免疫功能呈下降的趨勢，對于肺部感染的患者抗生素的治療是至關重要的，但由于抗生素的廣泛應用，細菌的耐藥能力也逐漸增強。抗生素對于老年患者的應用效果并不是很明顯。因此老年人的ICU的需求更多也更高。隨著生活環境的變化，重癥肺炎的發病率開始呈逐年上升的趨勢，其發病后的死亡率仍然是一個高值。據相關文獻[9]報道，我國重癥肺炎的病死率約53%，相對于歐州，美國等國家的病死率波動在27%-67%具有多因素的影響。這與國家之間不同的診斷標準和患者的基礎疾病，有很大的關系。本組重癥肺炎患者的病死率較高占78.75%，因為病情病因，以及患者家庭、經濟多方面的因素，出現放棄治療的情況，對于實驗結果存在一定的影響。重癥肺炎患者出現的呼吸衰竭，發熱等高代謝狀態，機體過度消耗自身的能量或是攝入的能量，但由于患者自身疾病的影響，并不能滿足自身的消耗，所需補充的能量相應會增多。

綜上所述，對于大于等于65歲以上的成人，積極預防及治療受累臟器以及充分的營養支持可降低成人重癥肺炎患者的病死率;是否采取有創或無創的機械通氣不能做為成人重癥肺炎的死亡危險因素。面對成人重癥肺炎的診斷和治療，應根據權威性的指南評估其嚴重程度，做出有效的動態評估；結合患者的具體的情況，合理的選用抗菌藥物，可采取“重抨猛擊”、降階梯治療的方法即開始抗感染時，選用廣譜，強效的抗菌藥物，減少耐藥可能，優化治療成本；對于機體的臟器功能的保護和維持是對于疾病治療的關鍵之一。注意患者的營養支持治療，滿足患者的機體所需能量。本組研究結果顯示機械通氣對患者無明顯影響。