臨終關懷服務團隊的職業法律風險與防范*

陳 穎 楊繼群

一個完善的臨終關懷服務團隊包括內科醫師、護士、社會工作者、宗教人士、心理醫師、營養醫師、生活護理人員、義工和慈善人士、其他相關科室人員以及患者的家屬和親友等[1]。由于需要跨專業人員的合作，合理界定每種職業角色的服務內容和有效防范潛在的職業法律風險，就成為了促進該項事業順利健康發展的關鍵。

1 臨終關懷服務團隊的服務內容和職業法律風險

1.1 臨終關懷醫師

臨終關懷的醫師團隊主要是為臨終患者提供舒緩性醫療照護，有效控制和緩解疼痛等不適癥狀。近年來，醫患關系和醫療糾紛一直是社會關注的熱點，而臨終關懷由于治療方式和患者的特殊性，所以醫師在實施過程中的醫療風險和糾紛又會呈現出自身的特點。

1.1.1 舒緩療護與有創搶救的沖突

以舒緩療護為主的臨終關懷原則倡導在對臨終患者進行癥狀控制時，所使用的“治療”手段不再以延長患者生存時間為主，而是為了減少或解除患者痛苦、維護臨終尊嚴與價值。實踐中，臨終患者生命垂危時，院方能否和如何進行有創搶救不僅是醫療決策的問題，還是一個法律問題。

案例1：患者陸某某因腦梗死入院。患者死亡后，家屬起訴醫院在沒有經過家屬同意的情況下，對陸某某實施了胸壓搶救。法院認為，醫方工作中有不足之處：病危告知中已明確約定臨終不再進行有創搶救，但沒有能夠按照協議處置；長期住院患者的病情日趨加重，然而醫患雙方對此溝通不夠，對患者發生猝死的預見性強調不足，以致家屬沒有足夠的心理準備。判決醫方補償人民幣20 000元[2]。

1.1.2 臨終患者院內自殺的預防與處理

臨終患者由于身體狀況惡化帶來的痛苦、長期治療造成的經濟負擔、遠離正常生活和親人陪伴的憂郁孤獨，是心理極其脆弱的群體，時常會產生選擇自殺盡早結束生命的心理并付諸于行動。實踐中，對晚期癌癥患者進行“心理干預”是否是醫方的注意義務曾引發過訴訟。

案例2：趙某患“食管下段癌(晚期)合并食管穿孔”入院，后墜樓自殺。家屬起訴醫院疏于心理護理、心理干預，未全面履行醫療服務義務。法院認為，對晚期癌癥病人進行“心理干預”，只是醫方從職業道德層面上對工作提出的要求，并不能證明該“心理干預”是醫方法定或者約定的義務[3]。

1.1.3 臨終患者的病歷管理

病歷不僅是對患者的病程記錄，也是臨床醫療實踐的原始記錄。病案管理是醫療管理的重要環節，但在一些規模小、服務單一的臨終關懷機構，由于以照護性輔助醫療服務為主，常常忽視病歷的書寫和管理。

案例3：譚某某住院期間褥瘡病情惡化死亡。法院審理過程中，患者譚某某在醫院的病歷丟失。醫院認為臨終關懷醫院的病歷，其作用并不重要。法院最終判決：醫院未盡到保管病歷之義務，致使患者病歷資料嚴重缺失，最終導致其醫療行為與譚某某死亡結果之間的因果關系不明或有無過錯無法認定，醫院應承擔相應的損害賠償責任[4]。

1.2 臨終關懷護士

當治愈不可能的時候，護理是最適宜和最主要的服務。護士在從事臨終關懷事業中面臨著以下的法律風險和糾紛。

1.2.1 臨終患者拒絕護理時的告知義務

臨終患者身心日益衰竭，由于生理上的劇烈不適，常常引發心理上的恐懼，嚴重的會對治療或護理行為產生抗拒，此時醫患溝通十分重要，尤其是醫方的風險告知。

案例4：李某因肺癌晚期入院，因翻身引起周身疼痛而拒絕翻身，甚至拒絕使用防褥瘡墊。護士只能進行常規換藥處置。患者死亡后，家屬認為院方未能就拒絕配合治療的風險向患者本人或家屬進行書面告知，存在過錯，要求賠償。司法鑒定意見認為，醫院醫療告知形式上存在一定瑕疵，該瑕疵與被鑒定人褥瘡加重及死亡之間不存在因果關系。一審法院據此確定醫院承擔25%賠償責任。二審法院則認為，醫院雖未能就拒絕配合治療的風險向患者本人或家屬進行書面告知，存在一定瑕疵，但并無相關診療規范強制性規定醫院必須采取書面形式履行此類告知義務，而且根據病程記錄顯示醫院曾采取了口頭告知，故法院亦無法認定醫院違反了診療規范，而且該瑕疵與患者病情加重及死亡之間不存在因果關系，醫院不承擔侵權賠償責任[5]。

1.2.2 臨終搶救中的護士資質

我國許多“醫養結合”機構提供臨終關懷服務，這類機構設有醫療區和養老區，患者依據病情在這兩個區域進行轉換。但是，由于醫療護理和養老生活照料是兩個在服務內容、人員資質、檔案材料等方面要求不同的法律行為，因此“醫養結合”不等于“醫養混合”。

案例5：患者鞠某因腦梗死入院，后病情危重，經搶救無效死亡。法院審理認為，鞠某雖以臨終關懷的方式入住該院，但在搶救治療過程中，醫院實施的行為仍然屬于醫療行為。平時負責生活照料的護理員寧某在未取得執業資格的情況下參加了搶救并在護士一欄中簽字，違反了相應的診療規范。另外，由于國家層面沒有出臺相應的“醫養結合”型行業標準，“特殊護理記錄單”只是用于老年關懷養護中心記錄老人病情變化的工作記錄，搶救記錄由搶救醫生及護士書寫。養護中心工作人員參與醫療搶救，并在醫院的搶救記錄中簽字，是嚴重的資質問題，醫院存在過失。考慮到鞠某屬于完全不能自理的終末期臨終關懷老人，其死亡結果的發生與其自身疾病的發展有一定關系，適當減輕醫院的賠償責任[6]。

1.3 臨終關懷護工

老年護工主要是照料年老體弱、機體功能退化或嚴重疾病導致生活不能自理的老年患者，又稱為養老護理員。由于高齡失能老年人體質脆弱、病情復雜危重，護工從事生活照料的危險因素較多，再加上護工短缺，入職門檻較低，護工職業的常見糾紛主要表現在護工不具有資質或缺乏專業護理知識造成的護理不當。

案例6：護工田某在雙手抱失能老人放床時，尚未放穩即松手，導致老人摔倒在地，老人左股骨下段粉碎性骨折。因為田某未取得《護理員執業證書》，法院判決臨終關懷機構承擔全部責任[7]。

缺乏專業護理知識引發法律糾紛最典型的就是喂食不當致死。據報道，有讓腦梗患者自己進食，導致食道堵塞窒息死亡的[8]；有喂食不當，導致患者嗆食和嚴重窒息死亡的[9]；有喂食致老人假牙脫離，直接掉到呼吸道，老人窒息死亡的[10]；有在喂食時未能將腦梗偏癱患者扶起進食，而是側臥喂飯導致食物窒息死亡的[11]；有未按照醫囑進食流食，應患者要求喂食面包導致食物窒息死亡的[12]。

另外，按照原國家衛生與計劃生育委員會的規定，護工不能從事護理技術性操作及對危重病人的生活護理。這是因為護工很難勝任觀察病情、觀測患者生命體征等護理常規工作，會因病情觀察不及時而導致醫療損害；會因缺乏傳染病知識, 造成交叉感染。所以，護工如果違反上述規定引發糾紛也要承擔相應的法律責任。

1.4 臨終關懷志愿者或社會工作者

在臨終關懷中，志愿者的主要工作是陪伴和心理疏導，盡量幫助臨終患者完成未了的心愿。一些社會工作者還可以通過對社會支持的爭取，募集資金為臨終患者及其家屬解決生活困難。

志愿服務需要避免的侵害患者及其家屬權利的不當行為主要有：(1)談論敏感話題：想家、子女、病情等，增加患者心理負擔；(2)肢體接觸的工作由護士、護工完成，志愿者不能代替；(3)老人需求，如喝水、如廁、打電話、買藥、購物等，應告知家屬，不能自行處理；(4)服務時尊重患者和家屬的隱私權，不能隨意拍照發微信或上網。

2 國外和我國臺灣地區臨終關懷服務團隊的執業規范和立法保障

2.1 臨終關懷醫師

在英國，臨終關懷的整個服務過程一般分為6步：病情診斷，包括醫患交流；病情評估、計劃制定和論證；服務協調；高質量服務，包括不同醫療機構的協調和共同參與；臨終照護和臨終安排，諸如選擇死亡地點、死后器官捐獻等；居喪照護，包括對病人家屬以及臨終關懷服務提供者的關照[13]。

在美國，1987年紐約州通過了《紐約公共衛生法》，確立了醫師簽發不施行心肺復蘇術醫囑的合法性及免責性[14]。

2000年，我國臺灣地區出臺了“安寧緩和醫療條例”，其中第八條規定了醫師的告知義務，即醫師為末期患者實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知患者或其家屬。但患者有明確意思表示欲知病情時，應予告知。第九條規定了醫師病歷記載和保存的義務，即醫師對末期患者實施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載于病歷；意愿書或同意書并應連同病歷保存[15]。

2.2 臨終關懷護士

在美國，注冊護士是臨終關懷護理團隊的核心，工作內容包括護理評估、制定和執行護理計劃。開業護士在一些臨終關懷機構的角色相當于醫師，也稱為醫療主任護士，具有處方權。高級臨終關懷護士，也稱為專科護士，是姑息護理服務的資深臨床護理專家，具有處方權。美國國家臨終關懷和姑息護理認證委員會于1994年開始實施臨終關懷各種類型護士的認證，在該委員會注冊過的各級臨終關懷護士均得到權益保障，并且被雇傭機構和公眾所認可[16]。

《護士倫理學國際法》規定，護士的執業義務包括在對臨終患者的護理中應以減輕患者痛苦為原則，使其能夠安靜、有尊嚴地離開人世。世界各國根據該國際準則規定了本國護士的權利和義務。世界衛生組織對121個國家的調查顯示，其中78個國家制定了護士法、護理人員法。新西蘭的《護士法》就規定護理目標包括在人們患病時提供照顧，保證能夠平靜和舒適地死去[17]。英國臨終關懷機構實行注冊護士定期專業培訓制度，并將其列入護士臨終關懷執業規范準則[13]。

2.3 臨終關懷護工

護工在美國稱為護士助理，不屬于護士序列，不需要到衛生管理部門注冊[18]。日本于1987年頒布了《社會福利及介護士法》，明確規定了介護的定義、種類、服務內容、介護士的資格認定程序等。澳大利亞針對護工行業制定了相關法律條文，如對護工費用支付規則、護理標準等進行了規范[19]。

2.4 臨終關懷志愿者或社會工作者

美國志愿者培訓內容包括：臨終患者的情緒波動模式、如何面對談吐間患者的情緒波動、患者隱私保護以及緊急事件的處理和報告流程。此外，還要接受體檢排除傳染病[20]。美國臨終關懷志愿者服務廣泛開展得益于法律的保障。1997年《聯邦志愿者保護法》對志愿者提供服務的責任承擔及豁免做了詳細的規定[21]，其中志愿者由于“一般過失”引起的侵權可以援引該法責任豁免部分，不承擔法律責任。該法在促進志愿者服務事業發展、激勵志愿者善行以及平衡被服務對象利益方面發揮了重要作用。

3 我國臨終關懷服務團隊的職業法律風險防范建議

各國政府都把臨終關懷作為國家健康政策的重要部分，聯合國更是將臨終關懷的意義提升到了“人權”的高度。1988年，臨終關懷在我國興起，盡管在發展中遇到了傳統文化、醫療體制、醫療保險、專業人員等諸多困境，但隨著實踐的深入，2014年上海“五位一體”，即政府主導、部門推進、醫護實施、社會介入、義工參與的實事工程樣式和2017年原國家衛生和計劃生育委員會發布的三個重要法律——《安寧療護中心基本標準(試行)》《安寧療護中心管理規范(試行)》《安寧療護實踐指南(試行)》都使臨終關懷事業在發展模式和硬件建設的規范化和制度化方面邁進了一大步。接下來，臨終關懷的軟件建設——跨專業團隊的職業規范和立法保障將成為提升照護質量的核心內容。

3.1 樹立“以臨終患者為中心”的照護理念

職業規范的前提是建立職業倫理道德，防范職業帶來的法律風險最基本的是建立提供者與使用者之間良好的信任、溝通與合作關系。由于臨終關懷的復雜性早已超出了臨床癥狀的范圍，還包括許多影響幸福生活的重要因素，如社會、情感、靈性和經濟的需求，因此應當借鑒英國臨終關懷服務監管機構“照護質量委員會”(care quality commission,CQC)，將“包容、關懷、富有同情心和以人為中心”作為服務行業監管的重要觀測點[22]。在我國樹立“以臨終患者為中心”的照護理念，使其成為臨終關懷職業倫理的基石，將這一理念體現在富有同情心的照護方法、積極溝通滿足多層次需求、個性化照護、尊重患者隱私和尊嚴的實踐中，提升臨終患者的生活質量和幸福感。

3.2 規范臨終關懷服務流程和質量標準

從事臨終關懷的機構首先應建立服務流程，按照“準備期、開始期、危險癥狀期、晚期、臨死期、死后期”確定每一階段的實際操作內容[23]，并在流程基礎上針對患者個體情況制定臨終關懷計劃，加強醫患溝通。

臨終關懷中的醫療活動同樣要嚴格遵循醫療質量安全管理。從前述的案例來看，治療和護理操作、醫療文書管理、感染預防與控制都應按照國家的規范與標準執行，體現法律上要求的醫方應盡的合理“注意義務”。在侵權損害責任認定時，不能認為臨終關懷不是臨床診療活動，就可以降低醫療質量標準。

臨終關懷治療與一般的醫療行為相比，需要進行更多的評估工作，包括入院病情評估、失能等級評估、護理需求評估、心理社會評估等，特殊患者還應進行自殺傾向評估。評估不僅能為制定適宜的關懷方案提供依據，而且還是糾紛風險的防控點。例如，有一定失能程度的患者具有了跌倒、墜床、壓瘡的高風險，醫護人員應當采取報告、處理預案等措施；護理需求評估中，自理到完全依賴的等級不同，護士與護工配比、護理內容、陪護時間的要求都是有差別的；有自殺傾向的患者，醫護人員應和家屬溝通協商，做好早期心理干預，采取防范措施，預防意外發生。

3.3 規范臨終關懷醫護人員的告知義務

由于臨終關懷知識在我國普及程度有限，許多患者和家屬認為臨終關懷就是放棄治療，所以臨終關懷治療中醫護人員的告知義務既重要又特殊。第一，臨終關懷機構與服務對象簽訂《臨終關懷知情同意書》，載明患者病情診斷和病情轉歸、臨終關懷機構的性質和治療條件以及一旦病危是否進行有創搶救等基本內容。第二，告知患者及其家屬臨終關懷與對癥治療方案。鑒于臨終患者心理的脆弱性，告知患者本人病情的，必須是在確保患者知情后，不會做出自我傷害行為的前提下，并征得家屬同意。第三，臨終關懷不是放棄治療，其過程雖然以癥狀控制為主，但醫護人員本著提高“臨終生命質量”的原則，仍然可以開展諸如輔助性檢查、姑息性手術、姑息性化療、姑息放療以及支持治療等，只是應及時與患者家屬溝通，告知治療的必要性、副作用、醫療費用等事項，并征得患者及其家屬的同意。

3.4 規范臨終關懷事業參與者的資質認證和崗位培訓

臨終關懷團隊的核心是護士，因此，臨終關懷護士應作為高級專科護士培養和認證，具有在《安寧療護基本藥物目錄》下的處方權。老年護理員/臨終關懷護理員因其照護對象的特殊性也要進行嚴格系統的崗前培訓和資質認定，這樣才能有效預防護理不當的糾紛發生。

3.5 規范臨終關懷事業參與者的職業保障

在職業保障方面，護理員和志愿者在體制和法律保護方面是相對弱勢的群體。臨終關懷機構的護理人員由護工公司派遣和管理，執法部門應強化公司對勞動者的職業保護和雇主責任承擔。公司對臨終關懷護理員應進行專項培訓、要求持老年護理員資格證書上崗，并盡可能定點工作和實施長期勞動合同。

發展臨終關懷志愿者或社工組織，首先應當進行社會團體登記，注冊成為臨終關懷志愿者協會或社工服務中心。在具有社團法人資格后，臨終關懷服務應納入政府購買公共服務項目，對其教育培訓、交通、人身意外傷害保險等提供一定的經濟支持。

3.6 法律責任判定時應考慮的因素

從前述案例來看，法官在審理臨終關懷案件時，應考慮以下糾紛特點，公正裁判，合理引導從業者的行為和促進事業健康發展：(1)臨終關懷治療中的損害結果(主要是死亡)發生往往是“多因一果”，患者的基礎性疾病和疾病的自然轉歸是重要的原因，直接影響醫療過錯參與度判定。(2)臨終關懷志愿者活動如果發生侵權，從“出于善良”的目的應當減輕或免除法律責任。(3)區分臨終關懷治療中的職業道德和法定義務或約定義務，意義在于前者一般不承擔法律責任，后者則應承擔。

4 結語

我國臨終關懷需求已成為“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。臨終關懷事業的跨專業團隊合作，是實現提高“死亡質量”的堅實基礎。作為醫療保健服務高度專業化和全科化的體現，臨終關懷不僅需要對團隊進行分工和職責界定，還需要對參與者進行職業規范和保障，才能防范法律糾紛的發生，使這項利國惠民的舉措得到健康、長遠的發展。