中西醫醫患關系的現代價值比較研究*

張紅霞

筆者最近在做一項有關外國人為什么學中醫的研究，發現了一個有趣的故事：一位來自意大利并在中國已經學習中醫六年的M先生，他在回答為什么要學習中醫的問題時說：“中醫讓我認識自己的身體，讓我知道我的身體是我的！”當時，筆者追問了一句：“難道之前你的身體不是你的？”M于是講述了他在認識中醫之前，一直以來都是依靠西醫來解決疾患的困擾。在就診的時候，令他非常不舒服的是醫生讓患者做一堆檢查，然后比較理性甚至沒有多余表情地講出幾個醫學術語，給一堆數據和藥或者通知患者必須做手術。整個過程，患者感覺自己就像一個破機器，“我感到自己就是一個破了的東西，在接受檢測，準備修理”。在醫生的整個診治過程中，病人的自感被忽略，除了“be patient”(耐心聽從醫生擺布)，就是“be patient”(乖乖做一個合格的病人)。

在西醫看來，病人就需要“be patient”，成為一個合格的病人。合格病人的基本要素就是要服從醫生權威。顯然，M不是現代醫學的“合格病人”，作為病人，他的身體提出了“反抗”：不愿意做“被馴服的肉體”?？墒牵琈對西醫治療方式的反抗在他經歷中醫診治前只能是無可奈何，因為這就是他及其周圍的人所熟悉的方式。直到一次偶然的機會使他遇到了在意大利行醫的一位中醫師，由此他看見了完全不同的另一種醫學。

中醫師用一種古老的方式——脈診來判斷病情，這就像打開M腦洞的一道光。當這位中醫師把三個手指輕輕搭在M的手腕，繼而像朋友拉家常一樣問詢他是否睡得好？再讓M張開嘴，看看他的舌頭，辨別舌苔的顏色再問詢最近身體的感受和變化。就這樣，醫生帶著M猶如進入了一個無人之境，一起探訪一個與M無比親密又陌生的世界——患者自己的身體。這個發現讓M感到欣喜若狂，他第一次確認自己的身體是如此靈敏，而不是默默無聲，更不是一個供縫縫補補、拆拆洗洗的機器?！拔业纳眢w是我的！”M對自己身體的權利主張觸及了中西醫學對于身體和疾病的認知差異。而這個差異不僅是醫學的差異，而且有其社會文化性。

比較兩種醫學模式在患者角色、醫者角色、醫患關系問題上的差異，尤其發現傳統中醫“以患者為中心”的醫療理念及其價值，有利于我們重新認識現代醫學的“人”性。美國賓州大學的席文(Nathan Sivin)教授也指出，傳統中醫的醫患關系是中醫歷史上最具有當代意義的一環[1]。

1 患者角色：被規訓的服從者vs.主動修復的失衡者

作為疾病的載體，“身體”在中西醫學中的地位和認知是不同的。西醫主要是對人的物理身體的關注[2]。M厭倦的是西醫把身體“物化”的一面完全抽離出來，把患者對疾病的自我感知忽略不計，讓患者自己感覺降格為“一堆破碎的零件”。而在中醫師面前，M感受到身體與患者是合一的，從而讓患者獲得“身體是我的”的支配權。

M對身體的權利主張其實反映了患者對現代醫學意義下“病人角色”的一種主張。科學主義和工具理性引導下的西醫重視微觀與局部，軀體病了，就像機器的某個部位產生了故障，把這一部分拆卸下來修理就行。人體異化為一堆零件的組合，?？略凇兑幱柵c懲罰》中有過這樣一段描繪：“不是把人體當作似乎是不可分割的整體對待，而是‘零敲碎打’地分別處理，對它施加微妙的強制，從機制上，運動、姿勢、態度、速度上來掌握它”。醫生作為專業知識和技能的權威擁有者，他們規定了如何控制其他人的肉體，通過所選擇的技術，按照預定的速度和效果，使后者不僅在做什么方面，而且在怎么做方面都符合前者的愿望，這樣的紀律就制造出了馴服的、訓練有素的肉體。

在長期的“規訓”下，患者們自覺地并習慣地去遵守那些紀律和規范，這些紀律和規范己經成為了他們生活中自然而然的東西，而非一種壓迫。西醫的眼中，病和人不是一體的，驅殼已經不是你的，已成為他要來“零敲碎打地分別處理”的東西。醫生所擁有的醫學技術和知識讓他高高在上，患者的思想、情感都可以視而不見。西醫的治療過程其實就是病人對醫學技術權威絕對服從的過程。

與西醫不同，傳統中醫重視宏觀、整體，認為人體就是一個高度精密的有機整體，同時強調人的情志是影響疾病產生、發展、消退的重要因素。中醫認為人體具有一個自我修復能力，《黃帝內經》中講到“病為本，工為標”，肯定了患者在醫療活動中的中心地位，病人對自己的健康承擔首要責任；醫生只是配合者和輔助者，醫者就是用各種方式(如針灸、推拿、草藥)來推動病人回復到身心內部和外部的和諧平衡狀態，從而使患者的身心重新獲得健康。值得指出的是，傳統中醫進行診斷治療的焦點就是患者自感、自述，中醫醫療行為的主體是患者。

2 醫生權威：絕對治療vs.選擇治療

曾經有一位叫胡美的傳教士醫生問一個中國病人：“哪位醫生負責治療你的??？”中國病人沒有聽懂。胡美那時就意識到醫生權威在中國老百姓的認知中是不同的。西方人很早有“醫學有限”的概念。這種“醫學有限”的概念一方面來自于醫學技術的有限性導致西醫對“病名”認定的有限性，另一方面來自于現代醫學對患者不斷“規訓”與“馴化”的結果，使患者成為現代“合格病人”。因此，西方現代患者和社會對醫生所承擔的“責任”還是寬容的，甚至免責的。但是醫生“通過他所選擇的技術”，對于“疾病”是絕對權威，當然擁有對治療的決定權。

中國傳統文化里老百姓把能治病的視為“仙人”，覺得他們具有起死回生，無所不能的本領，故而也完全沒有“醫學有限”的現代概念。同時，傳統中醫治療對象不是單純的“病”，而是病人，這個病人還不一定是“合格病人”。他可以試探醫生，如有些文章描述過去中醫郎中“脈診”，病人故意胡亂口述癥狀，為的是測試考察醫生是否醫術高明，真可以脈象來掌握真實病情[1]。還有一種普遍現象就是患者同時多處求醫，以此來判斷醫生診斷是否準確。不僅患者自由擇醫，醫生只是被動地提供醫療服務，而且患者和家屬都會參與醫生的診治過程，而最終的決定權卻在患者和家屬手中。

這些事實都說明傳統中國病人對于自己的身體是有主動控制權的，而傳統中醫“責任、權利”完全不對等的。相比而言，西醫的治療過程對于病人而言是一個對西醫醫生作為高高在上的醫療技術權威的被動服從過程。西醫醫生可以通過這樣一種去情感性的治療過程對病人的身體和生命負責[2]。也許這個中西醫差異可以解釋為何當胡美醫生問中國病人“誰負責你的病”時，中國病人不知道怎么回答。

3 醫患溝通：器物術語vs.移情互動建構

西醫的發展史就是伴隨醫學技術和醫學儀器的突破而不斷進化的歷史。

從“床邊醫學”到“醫院醫學”再到“實驗室醫學”，西醫離“科學”越來越近，卻離人越來越遠。傳統中醫師幾乎沒有任何醫學儀器，中醫治療的過程就是一個“黑箱”，中醫師必須把自己訓練成高度靈敏的探測儀進行司外揣內[3]，用外部的現象推測身體病因的本質。中醫師與患者之間的溝通是微妙的，中間沒有冷冰冰的儀器隔阻，醫生凝神聚氣、氣靜心平地來感知病人脈息變化從而審判病情。當然，現代醫學的精準儀器和設備在病情診斷和治療中的優勢可以被中醫吸收用于微觀診斷，在傳統“四診合參”的基礎上進行綜合判斷，更好地發揮中醫整體觀的現代價值。

醫學術語也在形塑醫患關系差異上發揮著不同的作用。英國醫學社會學家保羅·阿特金森(Paul Atkinson)曾指出，西醫臨床咨詢的一個重要特點就是醫生的主導角色。醫生接手患者的問題后，他就開始做好控制的投入，即控制或指導應該做什么。帕森斯病人角色理論也提出了一個醫生享有最大限度控制的情境[4]119。通常，醫患溝通的話題就被醫生控制在醫療事務之內，而社會事務則被降格為邊緣話題[4]130。但是，中醫的醫患溝通語言恰恰相反。引用一個中醫看病的例子：一個病人去看中醫，中醫醫生估計是肝火上炎；于是問病人是否存在睡眠障礙、口苦口干；確認后進一步詢問病人是否有壓力，感到焦慮，脾氣暴躁和急躁易怒？然后醫生使用相應的調理手段，將其恢復平衡狀態，隨訪確認患者康復，病人也告知服藥后改善了睡眠質量，不再口苦，脾氣變溫和，工作壓力也隨之減少[2]。在這個例子中，可以看到中醫的醫療是一種特定的“生理—心理—社會”建構過程：身體的問題也會導致心理和社會角色扮演上的問題。通過治療之后，身體的問題解決了，心理和社會角色扮演也恢復了正常。

由上述中西醫的不同醫患溝通特點可見，中醫“天人合一”的健康觀念既講求物理世界與精神世界的和諧，又可視為個體和其生存的社會之間關系的一種隱喻：疾病不僅意味著身體諸多要素之間的不和諧和不平衡，也意味著個人社會生活與社會角色扮演上的不和諧與不平衡[2]。這一點與凱博文(Arthur Kleinman)教授[5]在《苦痛和疾病的社會根源：現代中國的抑郁、神經衰弱和病痛》書中強調的一樣：人在社會生活中的各種經歷，都可能進入他對具體病情的理解中。換言之，患病是一種社會狀態。當醫生把一個人的一種狀態診斷為疾病時，這個診斷就常常會改變病人的行為。

4 結語

中西醫在發展之源都走著相近的路，早在希波克拉底時代，西醫界也流行“四體液學說”和自然療法。無論中醫學還是西醫學，在19世紀之前，都維持著傳統的醫患關系：病人對自己病情和治療方式具有相當大的自主空間[1]。這一點在朱森(N.D.Jewson)的經典研究里就指出了。但是，現代醫學的興起完全改變了這種傳統的醫患關系。醫生不再用貼近日常生活的語言來解釋病情，病人的自感不再成為診斷和治療的焦點，醫生的“專業訓練”讓他把焦點聚集到“人”以外的病癥、數據和檢驗報告上。從此，中西醫的醫患關系也走上了不同的道路。

但是，傳統中醫的醫患關系也正在被改變，中醫師在現代醫學培養模式下開始學習西醫的專業制度和價值，同時被馴化為“現代醫生”。值得思考的是，傳統中醫醫患關系的價值正在引起當今世界主流醫學界的關注，一些調查說明，越來越多的西方人士求助于包括中醫在內的補充替代醫學的一個原因就是患者感覺到“被尊重”。在醫患關系如此緊張的當今中國醫療環境下，難道不值得我們重新思考和評價中醫醫患關系對現代醫學回歸“人性”的重要價值嗎？