人文醫(yī)學(xué)的學(xué)理建構(gòu)與實踐拓展
——由敘事醫(yī)學(xué)的平行思維觸發(fā)

王一方 耿 銘

醫(yī)學(xué)人文與人文醫(yī)學(xué)，兩個概念在一段時期內(nèi)的混用，讓學(xué)界及公眾都產(chǎn)生了一種認知錯覺，以為兩個詞語之間本質(zhì)無異，只是提法上的差異，其實不然?？上驳氖?，近兩年來，劉虹等[1]學(xué)者屢屢發(fā)起深入討論，深入辨析這兩個概念的差異與學(xué)科建設(shè)的路徑話題。在筆者看來，雖然兩者都秉持“人的醫(yī)學(xué)”的價值理念，超越科學(xué)、技術(shù)、消費等器物境界，將醫(yī)學(xué)推高到人性、人道、人倫，即精神性的高度，但前者著眼于醫(yī)學(xué)與人文交集關(guān)系以及醫(yī)學(xué)中“人文性”的揭示，在學(xué)理上豐富技術(shù)-人文二元性的認知，走出科學(xué)主義、技術(shù)主義、消費主義的迷失，而后者則屬意于醫(yī)學(xué)“人文化”的掘進，在理論與實踐層面豐富技術(shù)-人文的雙軌思維與張力，抵達全人醫(yī)學(xué)的知行高度。相較而言，人文醫(yī)學(xué)，即醫(yī)學(xué)人文化的路徑要曲折許多、使命也艱巨許多，但理論與實踐層面的不懈探索已經(jīng)遇見曙光。

1 敘事醫(yī)學(xué)的平行思維開辟了人文醫(yī)療的新路徑

麗塔·卡倫倡導(dǎo)的敘事醫(yī)學(xué)既包涵了醫(yī)學(xué)人文的開悟，也包涵了人文醫(yī)學(xué)的開掘，在她看來，生物醫(yī)學(xué)知識、技能、輔助技術(shù)的豐富大大提升了認識疾病、駕馭疾病的能力，但是，醫(yī)療中的人性在減弱，官僚化、技術(shù)化使得患者的感受變得越來越糟，抱怨自己的軀體僅僅只是疾病的載體，與疾病相伴的痛苦總是被醫(yī)生視而不見，聽而不聞，患者的呻吟、掙扎、恐懼、沮喪、哀傷得不到見證與撫慰，醫(yī)生只對技術(shù)和費用感興趣。患者像一個待修的機器，從一個醫(yī)院(科室)轉(zhuǎn)到另一個醫(yī)院(科室)，從一個專家轉(zhuǎn)到另一個專家，從一個治療程序轉(zhuǎn)到另一個程序，疾苦、生死的境遇與意義被拋棄了，僅憑科學(xué)和技術(shù)無法幫助患者走出疾苦的折磨和煎熬，無法解脫軀體失能、失智、失憶，精神失落、失意，生命失速、失重的困境。疾病中最大的不幸是孤獨，疾病不只是一個生物學(xué)事件，還是一個精神事件，無言的查體，缺乏敘事，患者自己都不能理解疾苦事件的意義。臨床思維必須轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)而向敘事求教，疾苦的承擔(dān)者成為講述者，疾病的診療者、干預(yù)者成為傾聽者、共情者、分擔(dān)者，不僅關(guān)注疾病的生物學(xué)指標(biāo)、療效的獲得，還要關(guān)注身-心-社-靈的顛簸和顫抖，關(guān)注疾苦的歷程和情節(jié)的變化。這是一個全新的臨床范式與診療框架。單純技術(shù)化的醫(yī)學(xué)是去人性化的醫(yī)學(xué)，貌似精準的醫(yī)學(xué)處置耗盡了醫(yī)生的精力與時光，使他們無暇顧及疼痛、苦難、死亡等人類基本困境的情感、心理角色、社會關(guān)系破產(chǎn)、信仰、價值觀漂移等靈魂挫折、波瀾。技術(shù)自戀、自負堵住了醫(yī)生自我反思的通道，加劇了醫(yī)學(xué)的單向度“裸奔”。因此，我們需要重新定義醫(yī)學(xué)的目的，不僅是救死扶傷，還需要回應(yīng)他人的痛苦，繼而解除疾病帶給患者的痛苦，讓他們重新獲得尊嚴。敘事醫(yī)學(xué)重視醫(yī)患之間的相遇，通過相遇，更加全面深入地認識患者，尊重并見證(醫(yī)護、親人在場，知曉，共情、撫慰的過程)他們的痛苦，給醫(yī)學(xué)帶來更多的尊嚴與公正?？▊愓J為醫(yī)學(xué)無法承諾治愈、康復(fù)，但是可以承諾傾聽、尊重、見證與照顧。為追求醫(yī)患共情、反思，卡倫顛覆性地將文學(xué)虛構(gòu)引入臨床醫(yī)學(xué)，挑戰(zhàn)了實證主義的傳統(tǒng)，拓展了以求真務(wù)實為基本訴求的堅硬的醫(yī)學(xué)實證價值，以敘事對沖循證，以故事對沖證據(jù)，在故事深處，疾病與疾苦、理性與精神性兩分，在疾苦深處，必須傾訴與傾聽并重，從而構(gòu)成與循證醫(yī)學(xué)的對壘、互補情勢。帶動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)身，從觀察視域到體驗視域，從疾病關(guān)注到生命關(guān)懷，實現(xiàn)知-情-意、身-心-靈的整體互動[2]。

敘事醫(yī)學(xué)原理創(chuàng)新揭示了臨床生活中的“主客間性”很長一段時間，臨床思維鏡像就是客觀性、主觀性的對立，要么用客觀性去取代主觀性，要么用主觀能動性去抗辯絕對客觀性。如何拓展“間性”思維，需要思維“攪拌器”。那就是多元思維，問題思維之外的并行思維，具體操練就是書寫“平行病歷(parallel chart)”，背后隱含著并行診斷、并行決策的雙軌思維，由此抵達共情、反思的臨床覺悟與解放、實現(xiàn)醫(yī)患和諧(共同決策)，平行病歷也是并行病歷，在思維板結(jié)的標(biāo)準化的技術(shù)化病歷之外實現(xiàn)人文突圍，病情不離心情、社情，也是疾病中情感、意志、信仰維度的還原。平行病歷的要害在“平行”(并行)，推而廣之，不僅病歷可以平行，病理也可以平行，有細胞病理、基因病理、病理解剖、病理生理，那就一定會有一個“人文病理”，包括病理心理、社會病理、文化病理，這樣的演繹一定會引起病理科專家的不悅，病理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的科學(xué)主義與技術(shù)主義的堅固堡壘，素有“醫(yī)生中的醫(yī)生”的美譽，要在這方領(lǐng)地里打入楔子，談何容易，好在由醫(yī)生作家、醫(yī)生與患者敘事共同建構(gòu)的腫瘤文學(xué)已經(jīng)開辟了腫瘤人文病理的新天地，醫(yī)療劇也不斷地將人文病理的理念延展到急診、重癥、護理等境遇，唯有這樣，才能真正破解臨床“溝通”的困局，其實，一切臨床溝通困境都在于眼中只有生物病理，而對人文病理視而不見，聽而不聞。臨床藥理也可以平行，實驗室藥理之外還有人文藥理學(xué)(心病還要心藥治，安慰劑的妙用)、藥物代謝動力學(xué)之外還有藥效心理動力學(xué)(服藥的依從性)，文化動力學(xué)。敘事醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的平行病歷揭示平行病理的存在，標(biāo)準病歷只能揭示、解釋生物學(xué)(軀體及部分心理學(xué))層面的病理變遷，還需要人文病理來揭示、解釋社會學(xué)(人際交往、經(jīng)濟支撐)、精神(靈)性、跨文化及人類學(xué)層面的病理變遷。人文病理還是人文治療(對技術(shù)干預(yù)的補充)的基礎(chǔ)，其一，可以促進溝通改進：從談病情到談心情、社情、靈性；其二，可以開啟談話療法譜系(信仰療法、尊嚴療法)；其三，可以嘗試藝術(shù)(音樂、繪本)撫慰療法；其四，可以完善死亡教育與善終(從心肺復(fù)蘇術(shù)到放棄心肺復(fù)蘇術(shù))輔導(dǎo)[3]。

總之，卡倫首倡的平行病歷夯實了人文醫(yī)療的一部分制度基石，通過這一實操性節(jié)目，找到了技術(shù)-人文平行決策的突破口，為技術(shù)-人文雙軌干預(yù)開啟了新的可能性。很顯然，平行病歷并未止步于病歷，還有待擴張到其他臨床節(jié)點與主題，成為有價值的“平行思維”，構(gòu)成人文醫(yī)療，乃至人文醫(yī)學(xué)的重要的方法論。人文醫(yī)學(xué)的雙軌思維將帶來醫(yī)學(xué)教育模式的創(chuàng)新，譬如依照對稱、互補原理，醫(yī)學(xué)院可設(shè)計平行課程，在教授病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)的學(xué)期里，并行開設(shè)人文病理學(xué)初步、人文藥理學(xué)概論、人文診斷學(xué)導(dǎo)論。

敘事醫(yī)學(xué)還將開啟健康敘事的多元化，揭示健康人與患者之間的認知彈性，一些個體雖然不正常，但無疾病，身心可接納，如“神經(jīng)衰弱”的診斷，戰(zhàn)場上，生病(發(fā)燒)、受傷(非重要器官中彈)的戰(zhàn)士常常以健康人的面目出現(xiàn)，奮勇殺敵，稱之為“沖鋒隱匿現(xiàn)象”。

2 急-慢病時代交疊與轉(zhuǎn)型呼喚人文醫(yī)學(xué)的登場

時代呼喚醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)型，時代也鑄造新的醫(yī)學(xué)范式。作為人文醫(yī)學(xué)的開路先鋒，彰顯人文性的敘事醫(yī)學(xué)與慢病時代結(jié)伴而行，慢病時代恰恰是人文醫(yī)學(xué)的最佳演練場。當(dāng)下，處于傳染病征服時代和老齡與慢病時代的迭代(平行)階段[4]，SARS這類“黑天鵝”事件時有發(fā)生，而老齡與慢病防治的“灰犀?！笔录粩嘤楷F(xiàn)。窮盡資源、猛打猛沖、短促突擊、務(wù)求速勝的防治思維在老齡慢病時代遭遇了資源相對短缺、速勝不能、速敗不甘的尷尬，需要變更策略，統(tǒng)籌資源，以時間換空間，積小勝為大勝的持久戰(zhàn)思維來應(yīng)對，但慢病個體也有急性癥候的應(yīng)對階段，因此，平行思維不可或缺。

無論是急性疾病，還是慢性疾病，都凸顯了生命殘酷的終極真相，差別在疾病進展的坡度，前者是陡降曲線，后者是緩降曲線，持續(xù)降坡的過程中也可出現(xiàn)陡降事件，也就是說，生命衰退(軀體失能-失智)、衰竭(器官功能抵達極限)、衰亡(正熵抵達負熵)的嚴酷圖景更加完整，一步一步由平衡走向失衡，活力走向失能、失智。因此，慢病時代，與高齡社區(qū)、長期照護相關(guān)的綜合性社會服務(wù)的需求大幅擴容，康養(yǎng)需求、醫(yī)療需求、康復(fù)需求、寧養(yǎng)需求都在迅速擴大。可以預(yù)測，慢病護理需求，生活料理的需求缺口將大大超過醫(yī)療需求。此時，醫(yī)學(xué)與醫(yī)療必然遭逢無能、無力、無效、無奈的頓挫，一是慢病越治越多，診療的戰(zhàn)爭模型失靈，致病因子(敵人)不局限于外在的細菌、病毒，更多的是內(nèi)在的生活失速，免疫失控，功能失調(diào)，心理失序，價值失落，靈魂失重，生命失焦-失意；二是慢病的病程越來越漫長，診療的替代模型(技術(shù)化生存)遭遇高代價，低生命品質(zhì)，軀體功能維持，精神凋零的困境；三是疾病越來越難纏，醫(yī)療績效下降(無效醫(yī)療彰顯)：快治快愈轉(zhuǎn)向慢治慢愈，繼而轉(zhuǎn)向不治不愈，快死(猝死)轉(zhuǎn)向慢死(生命支持)、不死不活(無意識、無尊嚴、無品質(zhì)生存)；四是疾病的身-心-社-靈表征越來越立體，醫(yī)生角色正在發(fā)生無聲的變遷：救治者≥陪伴者-撫慰者-見證者，中止永不言棄，走向接納與豁達，結(jié)束賴活，走向好死(善終)；五是社會、心理、靈性權(quán)重越來越重，醫(yī)療干預(yù)轉(zhuǎn)向：藥物、手術(shù)刀≥語言-繪本(生死敘事)-音樂(回望青春，遙望天堂)實現(xiàn)心理的安慰(覺悟)，靈魂的撫慰(解放)；六是醫(yī)學(xué)目的正在悄悄變化：安全-安康≥安寧-安詳-安頓≥締結(jié)愛的遺產(chǎn)，將死亡的降臨轉(zhuǎn)變?yōu)閻鄣慕蹬R(道別-道情-道歉-道愛)。

很顯然，慢病時代沿用技術(shù)主義、消費主義的舊兵器有鞭長屋窄之窘，必須爬上人文醫(yī)學(xué)的新高地，即使是敘事醫(yī)學(xué)的新探索也未必適應(yīng)慢病時代不斷變化的新需求，敘事醫(yī)學(xué)的亮點是“平行”思維模式的開啟，但在慢病時代，僅有“平行病歷”是不夠的，還有許多主題與領(lǐng)域有待“平行”，譬如醫(yī)患“平行決策”，“平行干預(yù)”(尊嚴療法、信仰療法)，立體關(guān)懷，還需要建構(gòu)慢病特色的人文病理、人文藥理的新思域，此外，隨著人工智能全面導(dǎo)入，從功能輔助到角色部分替代，人-機“并行算法”派生的“并行診斷”“并行治療”“智能照護”的命題也會迅速浮出水面，成為顯學(xué)。

3 敘事醫(yī)學(xué)的平行思維正重啟理論醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)建構(gòu)

理論醫(yī)學(xué)帶有明顯的理想主義(純粹理性)色彩，很自然地與實用主義哲學(xué)驅(qū)動下的實證主義醫(yī)學(xué)構(gòu)成二元、并行參照。在20世紀80年代，曾經(jīng)有許多著名學(xué)者關(guān)注理論醫(yī)學(xué)的建構(gòu)命題[5]，大連1984年還專門成立了理論醫(yī)學(xué)研究所，近30年這個話題有些沉寂，需要重啟這個有意義的命題。提及理論醫(yī)學(xué)的拓展，人們很自然地聯(lián)想到理論物理。高度信奉實證與還原論的物理學(xué)還為想象空間留下一方自由馳騁的空間，許多物理學(xué)的發(fā)現(xiàn)都首先源自于理論物理的假說性探索，如光的波粒二象性、暗物質(zhì)、量子糾纏現(xiàn)象，最初都是理論模型，愛因斯坦稱之為“思想實驗室里的盤桓”。目前還有許多懸案，如“統(tǒng)一場論”，在持續(xù)地消耗著物理學(xué)精英們的智慧。相形之下，醫(yī)學(xué)完全屈從于還原論與實證主義的鐵律之下，將醫(yī)學(xué)機械地困在實驗室里，不敢越雷池一步，在許多人心中有一條戒律，那就是一切真知都是實驗的產(chǎn)物，實驗室外無真理。然而，人是萬物之靈，不是離體的實驗室研究底物，生命體也不會在實驗室里人為設(shè)定的條件下吐露它的全部秘密。其實，在醫(yī)學(xué)大師看來，實驗室里也需要想象，需要物與神游，DNA雙螺旋模型就是思想實驗的產(chǎn)物。更有甚者，還削足適履，將醫(yī)學(xué)中精神性(靈性)還原成為物質(zhì)性，將心理學(xué)壓縮在實驗心理學(xué)的牢籠之中。臨終、瀕死階段的精神性消退等同于生理性，生物化學(xué)的消退，精神醫(yī)學(xué)的反弗洛伊德思潮盛行，將精神疾病還原成為大腦結(jié)構(gòu)-功能-代謝的偏差，依賴手術(shù)、藥物的干預(yù)。人文醫(yī)學(xué)的缺失帶來理論與實踐的分離與懸空，譬如在安寧療護(緩和醫(yī)學(xué))實踐者那里，有“靈性照顧”的倡導(dǎo)，卻沒有“靈性空間”的開掘，使得靈性照顧成為空中樓閣。

如果說敘事醫(yī)學(xué)打開了實驗醫(yī)學(xué)與生活世界的鴻溝，開啟了眼睛(視覺認知)與耳朵(聽覺認知)的協(xié)同，實現(xiàn)虛構(gòu)(文學(xué))與實證(實驗醫(yī)學(xué))的對話，那么，理論醫(yī)學(xué)則將打開實驗醫(yī)學(xué)與遐想(想象)世界的鴻溝，開啟想象(虛擬建構(gòu))與實證(實驗醫(yī)學(xué))的對話，期望有一天，疾苦個體的社會性、靈性也可以被充分合理地解釋與解讀，而非被還原成物理性，或歸納為行為數(shù)據(jù)庫。

總之，理論醫(yī)學(xué)相對于實踐的醫(yī)學(xué)，是學(xué)理上更自洽、自新的醫(yī)學(xué)，人文醫(yī)學(xué)不僅是對技術(shù)單邊主義的修正，對人文醫(yī)療的理論提升，也更加逼近理想醫(yī)學(xué)的優(yōu)詩美地，抵達人格的充分尊重，人性的充分張揚。人文醫(yī)學(xué)的充分發(fā)育將帶來全人醫(yī)學(xué)模式的成熟。

4 人文醫(yī)學(xué)的平行思維改進中西醫(yī)對話與融合

中醫(yī)是帶有獨特中國文化烙印的本土醫(yī)學(xué)體系，被認為富有人文特征。敘事醫(yī)學(xué)的平行思維對于雙峰并峙、二水匯流的中西醫(yī)間的對話與融通提供了較大的容涵性。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展在歷史上受困于實證科學(xué)理論突破與技術(shù)裝備的限制，始終在肉眼視域里條分縷析，轉(zhuǎn)而運用取類比象、醫(yī)者意也，由意達悟的方法迂回，實證的診療經(jīng)驗之外，蘊含著許多當(dāng)下文學(xué)虛構(gòu)與美學(xué)想象的生命意象，這類生命體驗、遐思書寫的文本匯入醫(yī)學(xué)解釋系統(tǒng)，構(gòu)成良莠莫辯的理論雜蕪，需要認真甄別，也需要對話，還需要在雙軌診療的格局下不斷尋找互洽，不能秉持實驗室思維一概予以否定。一些內(nèi)容可以歸于生命敘事、疾苦敘事，一些內(nèi)容可以歸于生命想象與哲思的范疇，譬如“西王母與混沌”、“病入膏肓”的寓言，都是生命不確定性、醫(yī)學(xué)不確定性的絕好隱喻。

當(dāng)下，中西醫(yī)共同診療中普遍存在著平行(互參)診斷，平行(混搭)治療與平行病理、并行藥理的脫節(jié)，尤其是疑難雜癥診療中，普遍存在對“醫(yī)者意也”思維方式的不接納，對“精-氣-神”病理變遷的不接納，對“痰”“淤”“津”病理學(xué)說的不接納，對中醫(yī)辨體-辨病-辨證三位一體與疾病個體化特征刻畫的不接納，對一人一方個性化診療模式的不接納，對“移精變氣”“引經(jīng)入絡(luò)”(藥引)“升清降濁”等文化藥理的不接納。如果循著實驗醫(yī)學(xué)的思維去評鑒，只會丟掉中醫(yī)臨床的精髓[6]，簡單地取用中藥的某個有效成分，無法取得中醫(yī)辨證論治的充分療效，反過來指摘中醫(yī)理論與實踐的虛妄性。

如果轉(zhuǎn)換一下認知立場，選擇人文醫(yī)學(xué)的角度，就會發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的臨床敘事與生命書寫具有合理性，因為敘事方法主張多元性、相對性和主觀性、主體化、自我觀照，消解一元性、絕對性、客觀性、客體化、對象化。麗塔·卡倫筆下的五種醫(yī)學(xué)敘事特征為時間性、獨特性、因果性/偶然性、主體間性、倫理性，有著豐富的延展空間。五個向度都有中醫(yī)學(xué)借鑒與延展的空間。中醫(yī)臨證敘事范疇與特征包括：(1)身體敘事：藏象(臟腑)，經(jīng)絡(luò)，膏肓，命門，三焦。(2)病因敘事：痰，淤，六淫，七情。(3)臨證敘事：針灸實踐(針感拿捏)敘事，讀醫(yī)不如讀案，有助于打開醫(yī)案、醫(yī)話形式的生命敘事。藥物敘事：故事細化臨證感受，詩化藥物的過程感受，繼而提升療效。(4)健康敘事：陰平陽秘，真氣從之，精神內(nèi)守，五行關(guān)系生生有道，相克有度，乘侮無隙，氣血充盈，和順，神志清晰，敏捷，經(jīng)絡(luò)通順，開合有序，形神交合，內(nèi)景返觀。(5)虛證敘事：囊括前疾病/潛疾病，偽健康/亞健康境遇。(6)死亡敘事：陰陽絕，五行亂(生克乘侮失序)，氣斷、血崩、精脫，痰迷心竅，經(jīng)絡(luò)弛廢，形神不交，失神(厥汗)，生死間性：假死尸厥(可復(fù)活的瀕死境遇)。的確，這些意象都不同于循證醫(yī)學(xué)的實證敘事，但充滿著生命的別樣體驗與玄妙的干預(yù)、療愈路徑。這些敘事中蘊含著中國人特有的生命觀、疾苦觀、健康觀、診療觀。

總之，敘事醫(yī)學(xué)的平行思維不僅為人文-技術(shù)的雙軌診療提供了認知空間，為慢病時代創(chuàng)造立體、多元的診療模式，廓清并豐富理論醫(yī)學(xué)的圖景，為哲思屬性的中醫(yī)學(xué)說提供新的合理性，還為人文醫(yī)學(xué)的全面建構(gòu)開辟了新的思緒，效應(yīng)是全方位的，將為人文醫(yī)療、人文醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)教、人文醫(yī)管、人文醫(yī)改的立體提升開啟新的視野，搭建新的腳手架。