激素治療藥物性肝損傷患者的藥學實踐

劉維峰 王天珩

河北省邯鄲市第一醫院藥學部 056002

藥物性肝損傷(Drug-induced liver injury，DILI)是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥(TCM)、天然藥(NM)、保健品(HP)、膳食補充劑(DS)及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷，是最常見和最嚴重的藥物不良反應之一。我國有文獻報道DILI發病率和流行趨勢，傳統中藥大約占23%[1]。DILI是急性肝衰竭的最主要原因之一；對于停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續惡化的患者，可考慮使用激素治療，但需要權衡利弊及可能引起的不良反應。現將1例藥師參與的激素治療藥物性肝損傷患者的病例進行分析，旨在提示藥師和醫師在疾病治療的同時不可忽視藥物帶來的不良反應，并為臨床醫生制定合理的藥物治療方案提供用藥建議。

1 臨床資料

患者，女，58歲，體重42kg，2017年2月因萎縮性胃炎伴腸化生口服“摩羅丹(濃縮丸)”20丸，3次/d，治療1個月余，自覺乏力、納差不適，未復查肝功，自行停藥后不適癥狀緩解。3月底再次服用“摩羅丹(濃縮丸)”10丸，2次/d治療。2017年4月8日在院外體檢發現肝功異常，為求進一步診治于2017年4月13日入院。入院后完善相關檢查，診斷為慢性藥物性肝損傷。醫生采取了保肝、降酶的治療原則，給予熊去氧膽酸膠囊、復方甘草酸苷注射液、注射用還原型谷胱甘肽、前列地爾注射液保肝降酶治療，患者肝功能持續好轉。

治療20d后，患者丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶突然開始升高。詳細詢問患者近日飲食及用藥情況，患者敘述近期自行食用野菜(蒲公英、茼蒿等)、雪蛤(林蛙卵巢)等加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝細胞生長素注射液、口服雙環醇片、水飛薊賓膠囊等多種保肝降酶藥物聯合治療后均未見效，給予患者口服甲潑尼松龍激素28mg沖擊治療隨后每周劑量減少為原劑量的1/4治療，同時給予阿倫磷酸鈉、碳酸鈣D3片預防骨質疏松。隨后患者肝功持續好轉出院。出院2個月后隨訪，患者肝功能各項指標恢復正常。

2 討論

2.1 患者服用摩羅丹導致藥物性肝損傷的原因 我國有文獻報道DILI的危險因素包括高齡、疾病等宿主因素，劑量、療程等藥物因素，吸煙、飲酒等環境因素。其中宿主的危險因素中，女性、高齡患者、伴有基礎疾病及處方量增加可能是其DILI發生率相對較高的一個因素。對于該患者，筆者認為摩羅丹(濃縮丸)說明書要求8丸/次，3次/d，重癥患者最多1次口服16丸，患者為提高療效自行改為20丸口服，屬超說明書劑量用藥。摩羅丹口服吸收后主要經過肝臟代謝，若超劑量服用對肝功能的影響也較大。因此不能排除摩羅丹超說明書劑量服用導致藥物性肝損傷。

2.2 蒲公英、茼蒿、雪蛤會誘發藥物性肝損傷加重 藥師分析患者入院后所服特殊食物，其中蒲公英為多年生草本植物，性寒，可入藥，具有清熱利尿、利膽退黃等功效，是藥食兼用的植物；茼蒿性辛，有清痰飲、利腸胃之功效，亦可入藥；雪蛤又稱林蛙油，含有多種激素、維生素、微量元素、氨基酸等酮類、醇類及多肽生物活性因子，有補腎益精、養陰潤肺、藥食兼用之功效；上述三種食物均為藥食同源類食物。患者入院后肝功能一度好轉，但加用上述藥食同源類食物后肝功較前加重，考慮患者入院時存在藥物性肝損傷，因此不排除食物因素導致的藥物性損傷加重[2]。

2.3 激素的作用 該患者為藥物性肝損傷，藥物性肝損傷的治療原則首先是針對病因治療，停用相關傷肝類藥物，其次是保肝降酶類藥物，若上述藥物無效可給予激素治療，最后可考慮肝移植。該患者使用保肝降酶類藥物治療后肝功能一度好轉，但患者入院后服用藥食同源類藥物，加重了原有疾病，保肝藥物治療無效，疾病繼續惡化，可以考慮給予激素治療。糖皮質激素具有抑制免疫反應的作用，對免疫反應的許多環節都有抑制作用，尤其是早期階段能降低機體過高的反應性，減輕靶細胞的免疫性損傷而改善癥狀，其可能通過抑制細胞毒性T 細胞等淋巴細胞，從而阻止或延緩過強的免疫所致的原發性肝損傷; 抑制肝內外多種炎癥介質釋放從而阻止或延緩繼發性肝內微循環障礙的發生。甲潑尼龍片屬于中效激素，長期服用療效穩定，適用于肝功能不全患者。糖皮質激素治療自身免疫相關如肝病起始沖擊劑量為潑尼松20～60mg/d，該患者給予甲潑尼龍片28mg沖擊治療控制肝臟炎癥給藥方法及劑量合理。糖皮質激素沖擊治療應每1～2周減少原劑量的5%～10%。該患者的減藥方案為起始劑量28mg，第1周減少至16mg，第3周減少至12mg，第5周減少至8mg，之后維持2個月。筆者認為該患者減量過快，建議密切監測患者的肝功能，以防病情波動。

摩羅丹目前臨床廣泛用于慢性萎縮性胃炎癥、老年慢性萎縮性胃炎伴Hp感染[3]。但摩羅丹說明書不良反應尚不明確，臨床尚未見摩羅丹有關不良反應的報道。本文分析了1例因摩羅丹給藥劑量較大導致的嚴重不良反應，提示臨床應引以為戒，對于含有中藥成分的藥物不得隨意加大給藥劑量。