單節(jié)段腰椎間盤突出癥單純髓核摘除術(shù)后10年以上隨診觀察與分析*

姚金志

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建省泉州市 362000

腰椎間盤突出癥的病理機(jī)制多為腰部持續(xù)性機(jī)械負(fù)重以及衰老，因此保守治療往往僅能起到緩解作用，無法根治，給患者的生活與工作帶來極大的負(fù)擔(dān)[1]。當(dāng)前，手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥的主要治療方法，其中，長期的臨床實踐表明腰椎髓核摘除術(shù)具有良好的治療效果，且單純髓核摘除術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，利于患者的早期恢復(fù)，治療費用也相對適宜，不會給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此該術(shù)式是單節(jié)段腰椎間盤突出癥的理想手術(shù)方法。因此，為了了解運用單純髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者的遠(yuǎn)期療效，本文選取了100例患者作為觀察對象，對其進(jìn)行隨診觀察與分析并做如下匯報。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2005年1月—2007年12月我院收治的100例單純髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)倫理協(xié)會批準(zhǔn)者；(2)術(shù)前無括約肌功能障礙或手術(shù)頭側(cè)相鄰節(jié)段退變表現(xiàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病案不全者；(2)不愿參配合調(diào)查者。100例患者中有男56例，女44例；手術(shù)年齡22～58歲，平均年齡(41.03±1.16)歲；手術(shù)時間50～90min，平均手術(shù)時間(72.16±5.48)min；手術(shù)出血量50～200ml，平均出血量(156.54±10.23)ml。腰椎間盤突出節(jié)段：L5/S1有61例，L4/5有39例；80例下肢單側(cè)L5或/和S1神經(jīng)根支配區(qū)減退；治療前出現(xiàn)腰痛癥狀者89例，下肢痛83例(單側(cè)64例、雙側(cè)19例)；44例單側(cè)跟腱反射減弱；53例單側(cè)長伸肌肌力下降；直腿抬高試驗呈陽性者91例，其中單側(cè)69例，雙側(cè)22例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法。100例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者中有68例采用開窗減壓髓核摘除術(shù)，20例采用半椎板切除髓核摘除術(shù)，12例采用全椎板切除髓核摘除術(shù)。所有患者均未行植骨與內(nèi)固定。手術(shù)結(jié)束后7d視患者恢復(fù)情況來開展早期的腰背肌等長收縮鍛煉，術(shù)后15d則在腰圍保護(hù)的基礎(chǔ)上下床活動，手術(shù)后6個月內(nèi)日常禁止搬動或扛抬重物，進(jìn)行持續(xù)性鍛煉。

1.2.2 隨診觀察方法。患者在手術(shù)治療10年后回院進(jìn)行門診復(fù)查，首先請患者闡述近期生理感受，隨后進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢測，即腰椎MRI、攝腰椎正側(cè)位與過屈過伸位X線片檢查等。將檢測結(jié)果進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo) X線與MRI檢查的評價結(jié)果由影像科與脊柱外科醫(yī)生共同評估，功能評估參考自O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)(ODI)。影像學(xué)結(jié)果分析：(1)找到患者的腰椎過伸、過屈位X線片上與手術(shù)節(jié)段相比鄰的上方椎體(上緣部分)與下方椎體(下緣部分)，在其上各行一條切線，對前屈時與后伸時者相減可得手術(shù)節(jié)段活動度(ROM)[2]。(2)采用University of California at Los Angeles (UCLA)系統(tǒng)對X線片檢測結(jié)果顯示的椎間盤退變情況進(jìn)行評估；椎間隙狹窄水平采用Body-Joint Line(BJL)進(jìn)行評估[3]。(3)改良Pfirrmann椎間盤退變分級系統(tǒng)[4]用于評價MRI上椎間盤退變，腰椎終板及終板下骨質(zhì)信號改變使用Modic進(jìn)行分級[5]。(4)腰椎不穩(wěn)情況根據(jù)White-Panjabi標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[6]。

2 結(jié)果

100例患者行腰椎側(cè)位X線片檢測后，結(jié)果顯示腰椎序列正常者有94例(94.0%)，Ⅰ度滑脫者6例(6.0%)。100例患者經(jīng) White-Panjabi 標(biāo)準(zhǔn)評估均未顯示腰椎過伸過屈位動態(tài)不穩(wěn)定。根據(jù)Body-Joint Line方法評估，有57例(57.0%)患者手術(shù)節(jié)段椎間隙變窄，手術(shù)節(jié)段殘存的活動度為0.2°～13.2°，平均(5.11±1.04)°。

MRI檢查結(jié)果反映，有16例患者的手術(shù)節(jié)段存在腰椎間盤突出，有10例患者自述出現(xiàn)腰腿疼痛癥狀，經(jīng)醫(yī)生評估并開展保守對癥治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但該10例患者仍難以進(jìn)行重體力活動。有32例患者的手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)終板信號改變，其中ModicⅠ型有10例，Ⅱ型22例；有2例患者出現(xiàn)全終板信號改變，剩余患者則呈現(xiàn)出手術(shù)側(cè)終板改變。

X線片顯示有21例患者手術(shù)頭側(cè)相鄰節(jié)段椎間盤出現(xiàn)退變改變，根據(jù)UCLA標(biāo)準(zhǔn)評估， Ⅱ級15例，Ⅲ級6例。100例患者在MRI T2像上頭側(cè)相鄰節(jié)段椎間盤均出現(xiàn)不同程度的退變表現(xiàn)，根據(jù) Pfirrmann 椎間盤退變分級系統(tǒng)評估，1～5 級76例，≥6級24例。100例患者中78例出現(xiàn)程度不一的黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生以及關(guān)節(jié)囊增厚等不良退變。

100例患者的ODI評分平均為(5.17±1.02)分。X線片上手術(shù)節(jié)段椎間隙狹窄患者的ODI評分為(6.06±1.10)分，無狹窄患者的ODI評分為(3.43±0.57)分，兩者對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.08，P<0.05)。

3 討論

本文結(jié)果顯示，根據(jù)Body-Joint Line方法評估有57例(57.0%)患者手術(shù)節(jié)段椎間隙變窄，手術(shù)節(jié)段殘存的活動度為平均(5.11±1.04)°。這反映出腰椎間盤突出癥治療后出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段椎間隙變窄是一種臨床多發(fā)的現(xiàn)象，較多患者均會出現(xiàn)。而這一現(xiàn)象的原因與術(shù)后殘存腰腿疼痛及功能障礙有無密切聯(lián)系在醫(yī)學(xué)界內(nèi)尚未形成統(tǒng)一定論。部分研究人員認(rèn)為[7]術(shù)后腰椎間隙變窄的發(fā)生并非受臨床治療效果的優(yōu)劣所影響，探究其原因有以下幾點：(1)腰椎間隙變窄的患者不一定絕對伴有腰椎不穩(wěn)定癥狀；(2)神經(jīng)根與伴行的血管并不會因腰椎間隙變窄所引發(fā)的椎間孔狹窄不足而形成受壓局面；(3)患者行髓核摘除術(shù)后局部組織可以通過愈合來建立新的穩(wěn)定關(guān)系，這是由于腰椎具有強(qiáng)大的修復(fù)能力與代償能力。有學(xué)者則認(rèn)持反對意見[8]，其研究認(rèn)為椎間盤在腰椎中扮演了重要角色，是保持穩(wěn)定的關(guān)鍵因素；摘除髓核后會對椎間盤上下椎體的整體化結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重?fù)p害，隨后引發(fā)前、后韌帶松弛、病變椎間隙的高度隨之下降、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚活動加劇，最終全面影響腰椎的穩(wěn)定性；這一系列改變的外在表現(xiàn)則是患者出現(xiàn)腰腿痛癥狀。腰椎術(shù)后功能評定多采用ODI評分，該評分系統(tǒng)是目前在臨床有廣泛應(yīng)用率與認(rèn)可度的指標(biāo)。本文中，術(shù)后椎間隙狹窄與無狹窄患者的ODI評分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明行單純髓核摘除術(shù)后患者的殘存腰部功能較容易受到椎間隙變窄的影響，從而引發(fā)腰部功能障礙。同時，本文結(jié)果中，MRI檢測結(jié)果提示單純腰椎髓核摘除術(shù)的患者后椎間隙變窄后均伴有程度不一的退變，即黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)囊增厚等，這說明進(jìn)行該手術(shù)后腰椎組織重新建立的解剖結(jié)構(gòu)與之前受累脊柱單位之間的關(guān)系可能并不穩(wěn)定。當(dāng)椎間隙變窄后，椎后關(guān)節(jié)的壓力也隨之增加，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損、令關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄、促進(jìn)關(guān)節(jié)突增生與關(guān)節(jié)囊增厚等，此類改變均會刺激關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)，因此上述因素均可能是術(shù)后腰椎間隙狹窄導(dǎo)致殘存腰部功能障礙的原因。

本文結(jié)果顯示，X線片顯示有21例患者手術(shù)頭側(cè)相鄰節(jié)段椎間盤出現(xiàn)退變改變，100例患者在MRI T2像上頭側(cè)相鄰節(jié)段椎間盤均出現(xiàn)不同程度的退變表現(xiàn)。出現(xiàn)該情況是因為鄰近節(jié)段退變是腰椎融合術(shù)后的一類普遍現(xiàn)象。腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的原因可能有以下三點：第一是椎間盤隨著年齡增長而自然發(fā)生退變改變；第二是術(shù)后的一些機(jī)械性因素會引發(fā)退變改變。此外，腰椎融合術(shù)后病灶區(qū)域的局部結(jié)構(gòu)遭受到破壞，術(shù)后其上位鄰近節(jié)段的活動度與小關(guān)節(jié)負(fù)載代償性增加也有可能是鄰近節(jié)段退變出現(xiàn)的因素。

綜上所述，單節(jié)段腰椎間盤突出癥進(jìn)行單純髓核摘除術(shù)治療后，患者在10年以上時間內(nèi)手術(shù)相鄰節(jié)段退變以及椎間隙變窄的發(fā)生率較高，需要臨床進(jìn)行重點關(guān)注。