CBL結合PBL教學法在普外科護理臨床教學中的應用

石代紅 劉義君

重慶醫科大學附屬永川醫院 1 乳甲疝血管外科 2 新生兒科，重慶市 402160

護理專業是實踐性很強的一門專業，全國護理事業發展規劃(2016—2020年)[1]中提出要強化臨床實踐教學環節，注重護理實踐能力培養。普外科是外科護理中較為基礎的學科，根據教學大綱要求護生在普外科實習過程中要理解常見病及多發病疾病相關知識，掌握常見病及多發病的護理，要學會運用護理程序對患者實施整體護理，而護生在實習過程中往往對知識的掌握常常是碎片化的，要能系統地掌握疾病的相關知識并運用到實踐中，能準確判斷所護理的患者存在的問題光靠傳統的講授方法效果并不理想，我科在實習護生的教學中運用了在CBL(Case based learning)以案例教學為主的教學方法上結合PBL(Problem based learning)以問題教學為主的教學方法，取得較好的效果。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2018年5—12月在我科實習的護理學生48例作為實驗對象，均為護理專業本科畢業實習，實習時間為8周，每輪12例學生，共4輪，帶教老師將護生隨機分成對照組和實驗組，每輪每組6例學生，4輪共24例學生。實驗組女22例，男2例，年齡22～24歲，平均年齡(22.41±1.6)歲；對照組女22例，男2例，年齡21～23歲，平均年齡(22.04±1.04)歲，兩組學生在入科考試時成績差異無統計學意義(P>0.05)。由2名責任組長兼教學組長負責，教學組長均為護齡在10年以上，教學能力較強的老師擔任。

1.2 方法

1.2.1 對照組教學方法。采用傳統的教學方法，將對照組學生分配給其中一組教學組長，采用傳統的以講授為主的教學方式，每月組織專科知識小講座，并在床旁進行知識點的講解，按照傳統的教學查房模式進行教學查房。

1.2.2 實驗組教學方法。采用CBL結合PBL教學方法。(1)帶教老師準備。將科內常見病多發病典型病例以多媒體的形式展示給學生，并根據案例設計一些與病例有關且需要學生掌握的問題，以下肢動脈硬化閉塞癥為例，老師把患者的病例資料完整展示出來，設計問題為：該患者的發病可能與哪些因素有關，主要的臨床表現有哪些，輔助檢查有哪些，這些檢查代表什么意義，該患者處于疾病的什么臨床分期，主要有哪些治療方法，該患者采取的什么治療方法，如何評估患者存在哪些護理問題，該采取哪些護理措施來解決存在的問題。(2)學生準備。根據帶教老師設計的問題，學生通過學習教科書，查詢文獻資料，準備討論發言，發表自己的看法。(3)帶教老師組織討論。帶教老師將學生組織起來一起討論，讓護生結合該病例資料將下肢動脈硬化閉塞癥的病因、臨床表現、治療原則、護理等一一討論，老師進行總結，對學生正確的觀點予以肯定，并對錯誤的進行糾正，補充學生不足的方面，讓學生掌握該疾病的知識點，護理方法。(4)護生對實際病例進行護理。帶教老師將新入院的患者分配給護生管理，護生在帶教老師指導下完成患者從入院到出院的護理。護生收集資料對患者進行入院評估，其中包括患者的一般資料，既往健康史，各種風險(壓瘡、跌倒墜床、管道、血栓)的評估、疼痛評估、生活自理能力評估、心理評估；護生根據收集的資料判斷患者存在的護理問題，制定解決問題的計劃，并實施相關的護理措施，在護理過程中對患者在評估，評價護理問題的解決效果。(5)護理教學查房。先與患者進行溝通，取得患者同意后，帶教老師帶領護生到床旁，學生運用護理程序方法匯報患者病史，對患者查體，帶教老師補充病史，指導規范查體方法，了解患者的感受，患者對疾病知識的掌握程度，檢查護理措施落實情況，然后再對該患者的護理的相關知識進行討論總結。

1.3 評價指標 實習結束前，對護生進行出科考核和問卷調查。出科考核主要通過以下3方面進行評價：理論知識考試和實踐技能考核，理論考試內容包含基礎知識和病例分析，分別占50%，實踐技能考試主要考核整體護理程序匯報，護生要把所分管的患者用護理程序的方法進行整體護理匯報，以100分制計算，按照收集的資料完整性、護理問題準確性、護理目標規范性、護理措施的適當性、護理評價準確性來進行評分。問卷調查內容包括提高自學能力、靈活應用知識能力、提高臨床思維能力、提高溝通能力、對教學滿意度5個方面,評為非常滿意、滿意、一般三個檔次，分別計3、2、1分。

2 結果

兩組基礎知識比較差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組病例分析題和護理程序運用的平均分要高于對照組(P<0.05)，見表1。實驗組在問卷調查中各項得分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組出科考核成績的對比分)

表2 兩組問卷調查結果對比分)

3 討論

CBL是以案例為基礎的教學方法[2]，要求帶教老師按照教學目的及教學大綱要求精心選擇臨床的典型案例,由此案例展開分析和討論,以提高學生分析問題及解決問題的能力。PBL教學法是以問題為導向,通過創設問題情境,引導學生自主研究與解決問題，以學生為中心的教學方法[3]。這兩種單一的教學模式在臨床教學中各有利弊,PBL教學模式以問題為導向，缺乏整體性，重點關注患者存在的問題，而未將患者作為一個整體來進行分析，容易導致發現問題的片面性。而CBL是以臨床案例為主線的引導式教學,學生能更加整體地關注患者存在的問題，對護生的引導更有方向性和目的性。PBL和CBL教學相互結合可進行互補,或有利于提高引導的效率,增強學生的學習效果[4]。CBL與PBL結合是以學生為中心,以案例為基礎,以問題為導向的教學方法。這種聯合的教學方法較傳統教學法相比,在學生自學能力的提高、敏銳的判斷思維的培養、學科興趣性的提升等方面均顯示了優越性[5]。傳統的教學方法強調的是以教師為主體的教學方法，而CBL教學與PBL教學均是以學生為主體的教學方法。通過對護生出科考核和調查，說明CBL結合PBL的教學方法對護生的臨床教學可取得較好的效果，可提高學生的學習積極性及學習興趣，鍛煉學生的思維能力和解決問題的能力[6]。臨床教學的主要目的不僅是提高理論知識,而且還要提高學習者的認知能力、思考問題的能力，把所掌握的理論知識能適當地應用到實踐中，對患者實施優質的護理。PBL教學法的學習目標更加明確,小組之間的互動能充分暴露潛在的問題,老師針對性給予解決，CBL將學習者作為中心,在老師的指導下,促使學習者發揮學習主觀能動性，但相比而言,CBL教學法是基于臨床病例的方式,通過將解剖、病理、生理等知識相結合,可為護生提供一種模擬性的臨床環境,提高學習者的思維能力[7]。

由于護理模式的轉變，由以前的功能制護理轉變為了以患者為中心的整體護理，按照傳統的教學模式不能滿足臨床需求，需訓練學生的臨床思維能力和整體護理意識，必須在理論教學和操作技能教學的基礎上加強綜合能力的培養。而CBL教學和PBL 教學，是從實際案例著手，用于解決實際問題，將理論及操作技能付諸實踐，有效地將理論與實踐相結合。護生在小組討論中通過相互提問、辯論等方式拓展學員思維,還可增加學員之間協作精神[8]。并通過與患者的溝通提高護生的護患溝通能力和人文素養，提高服務意識。我科采用的從案例結合問題的理論教學到實際運用，再到教學查房進行總結，加深了護生對疾病知識的理解度，也調動了學生的學習積極性，提高了護生的自主學習能力,取得較好的教學效果，值得在普外科護理臨床教學上進行推廣。且在多個學科的教學研究中,均表明CBL聯合PBL教學法可提高臨床教學效果，是新形勢下醫學教育的需求[9-11]。

同時也存在一些值得反思的問題，比如對于一些學習能力及基礎理論較差的學生或學習能力較強理論較好的學生在問題設置方面是否應該有差異性，是否需要進行因材施教，靈活設置問題。教師須使整個PBL教學過程可行、可控、可評價、可反饋和可調整，才能使PBL教學發揮出優勢,有效提高教學效果[12]。帶教老師需對護生進行全面評估，以保證教學效果。