原發性甲狀腺淋巴瘤4例診治體會

成傳立 潘經濤 騰 蛟 王 益 姚 磊 吳瑞喬

武漢科技大學附屬天佑醫院普外科，湖北省武漢市 430064

原發性甲狀腺淋巴瘤(Primary thyroid lymphoma，PTL)是侵及甲狀腺淋巴組織的一種惡性腫瘤，有或沒有頸部淋巴組織浸潤。該病發病率占甲狀腺惡性腫瘤的2%～6%[1]，屬于低水平。由于PTL臨床上少見，并且對其認識不足，臨床上極易誤診為甲狀腺癌或橋本氏病。經倫理委員會、患者及家屬同意，撰寫本文，本文報告我院收治的4例經手術與術后病理確診的PTL患者，參考既往文獻對其臨床表現、病理特點及診斷治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取4例于2015—2018年在我院住院的PTL患者，其中男3例，女1例；年齡56～78歲；病程2～11個月，其中3例在6個月以下；4例主要表現均為甲狀腺腫物，首要表現為無痛性腫塊，2例伴有聲音嘶啞，1例伴有吞咽困難，1例伴有胸骨后持續性脹痛，4例均無突眼、多食及消瘦癥狀。專科檢查：主要表現為結節性腫大或彌漫性腫大，表面多呈結節狀，腫物不規則，活動度差，質地硬，邊界不規則。3例累計雙側葉及峽部，1例僅累計右側葉，其中1例病灶涉及整個下頸部，向胸骨后擠壓性生長，有明顯的持續性脹痛。3例中因病灶較大出現氣管受壓或偏移，2例于頸前三角可觸及多個腫大淋巴結。

1.2 輔助檢查 4例的甲狀腺及淋巴結彩超提示為腺體雙側或單側葉增大，低回聲，不均質，2例彩超提示有散在鈣化灶。2例提示腺體內低回聲結節，回聲不均，呈蜂窩狀改變。4例均行CT檢查，主要表現為腺體腫大，密度減低或均勻(CT值50～90)。甲狀腺功能檢查：3例甲減(FT3減低、TSH明顯升高)，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體(TPOAb)均明顯高于正常(2例超過正常值10倍以上)；1例甲狀腺功能正常。

1.3 病理檢查 2例行術前穿刺活檢，報告分別為“少許淋巴細胞”及“少許壞死組織及淋巴細胞”，均未能確診。4例均行術中冰凍切片病理檢查，1例診斷為“淋巴瘤”，1例“可疑淋巴瘤”，1例“甲狀腺癌”，另1例“慢性淋巴細胞性甲狀腺炎并炎癥”。術后經免疫組化診斷，其中CD20(+)4例，合并橋本氏甲狀腺炎3例，病理類型均為大B細胞淋巴瘤。

1.4 治療方法 4例均行手術治療，3例行甲狀腺全切除術，其中2例附加頸部淋巴結清掃術；1例行甲狀腺次全切除術，術中見：甲狀腺腫物質地硬、脆，呈灰白色，表面不規則，切面呈魚肉樣變化，與周圍組織粘連緊密。3例患者術后行CHOP(環磷酰胺、阿霉素、長春新堿)單純化療，1例患者術后未做治療，4個案例患者術后均口服甲狀腺片劑治療。

2 結果

4例患者中，術前3例誤診為甲狀腺癌，1例誤診為結節性甲狀腺腫，術前誤診率100%。4例術后病理診斷均為：甲狀腺彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)。其中1例右側頸部淋巴結可見腫瘤成分(5處淋巴結中可見1處轉移)，侵及氣管送檢組織可見腫瘤成分。3例伴有橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)。術后隨訪至2018年9月，存活3例，死亡1例。

3 討論

PTL發病率占甲狀腺惡性腫瘤2%～6%[1]，呈低水平，是臨床少見病。PTL通常為中度惡性彌漫性大細胞，絕大多數是B細胞來源的非霍奇金淋巴瘤，偶見T細胞來源[2]。

PTL的臨床表現與結節性甲狀腺腫類似，主要以進行性增大的甲狀腺腫塊為主訴，可呈慢性增大過程，也可短期內迅速增大，嚴重者可出現壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管、神經后出現吞咽、呼吸困難、聲音嘶啞等。伴或不伴頸部淋巴結腫大，其臨床表現缺乏特異性，容易與甲狀腺癌及其他良性占位性病變相混淆。PTL術前診斷困難，彩超或CT檢查有一定價值，但缺乏特異性，其診斷主要依靠術后病理及免疫組織化學檢查。

PTL的病因尚不明確，部分學者認為可能與腺性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本氏病)相關，二者在診斷上難以區分。有報道，28.6%的PTL病理提示有橋本氏病存在[3]。Burch等報道33例PTL中有27例合并橋本氏甲狀腺炎，提示橋本氏甲狀腺炎可能是PTL的前期病變[4]。在臨床工作中，如果發現橋本氏甲狀腺炎的老年患者，若頸部內出現增大的甲狀腺結節，應懷疑PTL的可能性，以減少誤診、漏診的可能。本文中4例PTL中有3例經組織病理證實合并HT。有文獻報道108例PTL中，94%合并HT，故有人認為HT是PTL的共同病因[5]。有研究PTL由HT演變而成，淋巴細胞不斷被刺激而形成惡性克隆，因而HT可能是PTL的前期病變[6]。

本病穿刺細胞學檢查診斷率低，本文案例中有2例術前行穿刺細胞學檢查，均未能明確診斷。有報道稱針吸細胞學結合流式細胞學和免疫組織化學檢查對于PTL的診斷有一定幫助，并強調早期穿刺活檢行病理免疫組化(CD20)檢查很重要，是目前術前唯一診斷該病的方法[1]。術中的冰凍病理容易誤診為橋本氏甲狀腺炎，故確診仍需通過免疫組化。免疫組化可以將HT與甲狀腺癌相鑒別，尤其是未分化甲狀腺癌，并且可以得到CD20的動態，以決定后續靶向治療。

關于PTL的治療，目前多主張手術切除輔助以放療加化療的綜合治療。有些研究者認為每一種病理類型的淋巴瘤是獨立的疾病，因此需要強調個體化。對于腫瘤位于甲狀腺組織內者，手術意義較大，可行甲狀腺全切除或次全切除術，但手術的根本價值可能在于解除壓迫癥狀以及手術病檢以明確病理診斷。大部分患者仍需化療及局部放療，尤其是早期中高度惡性的非霍奇金淋巴瘤。傳統的化療CHOP方案對PTL有確定療效，靶向藥物(復羅華)的問世給非霍奇金淋巴瘤患者帶來福音。在CD20(+)的患者治療過程中加用復羅華，可以明顯提高療效，改善預后[7]。

PTL相對于其他淋巴瘤，預后較好，5年生存率50%～70%。預后的影響因子包括腫瘤大小、甲狀腺周圍組織浸潤、分期和年齡等[8]。治療后復發多在4年內，死因多為實質性臟器轉移及惡性淋巴瘤進一步惡變[9]。