袋鼠式護理在早產兒中應用的研究進展

張 薇

北京協和醫學院護理學院，北京市 100144

2017年，全球范圍內約有250萬新生兒死亡，其中近2/3的死亡嬰兒屬于早產兒[1]。對于這些早產兒，尤其是孕32周以下的早產兒，即使存活下來，也存在著長期神經發育障礙、發育遲緩和非傳染性疾病的風險[2]。根據WHO建議，大約68%的新生兒死亡可以通過一些簡單解決方法得到避免，其中就包括早期母親或父親與嬰兒之間的皮膚的接觸[1]。袋鼠式護理(Kangaroo Mother Care,KMC)包括持續地皮膚接觸、母乳喂養支持以及促進早期出院并進行隨訪。袋鼠式護理在早產兒護理中表現出較好的效果，近年來國內外學者對袋鼠式護理的臨床應用開展了廣泛研究，本文對袋鼠式護理在早產兒中應用的相關研究進行分析和總結，以期為早產兒遠期的生長發育狀況的提高提供參考。

1 袋鼠式護理起源和意義

袋鼠式護理(KMC)是一種照顧早產兒和(或)低體重出生兒的方法，強調母親和其他家庭成員作為新生兒的生理需要(溫暖和食物)與情感需要(交流、關愛和安撫)的主要提供者。袋鼠式護理是基于袋鼠的姿勢，即早產兒的母(父)親將其豎直地抱在胸前，皮膚直接接觸到母親的乳房，外面覆蓋外套或被子，通過皮膚接觸等為早產兒提供其所需的安全感和溫暖[3]。這一概念最開始于1983年由哥倫比亞的一位名為雷及馬丁尼的醫生提出。那時的哥倫比亞，醫療資源相當匱乏，因此人們希望通過早產兒與母親進行皮膚接觸從而來維持其體溫的穩定。隨著這種方法的運用，人們逐漸發現了KMC的其他益處，如維持早產兒生命體征穩定、體重增長更快、減少哭鬧時間、縮短住院時間等，同時，還可以增加親子之間的接觸時間，有助于產婦情緒的穩定和改善親子關系，給予早產兒安全感和人文關懷。WHO在2003年發布的《KMC實用指南》中明確了袋鼠式護理包括四部分：母親與新生兒之間早期且持續并不斷延長地皮膚接觸(SSC)；純母乳喂養；盡可能早地從醫療機構出院；密切地家庭隨訪[4]。在實施袋鼠式護理的過程中，應當保持環境的安靜與舒適，如適宜的溫度和濕度，光線適中，必要時可配以舒緩的音樂，母親在開始前應洗澡或擦洗凈接觸部位的皮膚，提前取下戒指、項鏈、手表等尖銳物品，防止對嬰兒皮膚的刺激，同時為防止熱量的喪失和保護母親的隱私，可以選擇材質柔軟的棉質衣物或被子覆蓋在母嬰的上方。

近年來袋鼠式護理越來越多地被應用到臨床當中。Behrman等[5]發現，母親生育的年齡與早產發生率之間呈U型關系。與年齡在21～24歲的女性相比，年齡<16歲和>35歲女性的早產發生率高出2%～4%。隨著我國經濟的高速發展，婦女初婚和初育年齡不斷推遲，特別是近幾年我國計劃生育政策的調整，使得高齡產婦的數量增加，這也導致了早產兒、低出生體重兒數量的增加，不僅嚴重影響早產兒長期的健康水平，更是對家庭和社會造成了巨大的經濟負擔。因此，將袋鼠式護理應用到早產兒領域，改善早產兒及低出生體重兒的預后，減輕家庭經濟負擔，促進親子關系，可以更好地滿足新生兒及其父母的衛生服務需求。

2 袋鼠式護理的效果評價

通過使用萬方數據庫、Pubmed等文獻數據庫檢索并整理與早產兒護理相關的文獻，總結出袋鼠式護理對于早產兒及其家庭的諸多優點。

2.1 降低早產兒死亡率 相當大一部分早產兒和低出生體重兒的死亡是可以被預防的。研究[6]表明，在資源條件限制的條件下，袋鼠式護理與傳統式新生兒護理方法相比，可以顯著地降低出生在設備臨床狀況穩定、體重低于2 000g的新生兒的死亡風險。Ellen O. Boundy等人的研究中[7]，與傳統護理方法相比，袋鼠式護理降低了36%的早產兒死亡(RR 0.64;95%CI 0.46, 0.89)。

2.2 改善早產兒神經行為狀態 隨著醫療水平的逐漸提高，早產兒死亡率迅速降低，但早產兒的并發癥并沒有減少，神經系統障礙如腦癱、智力障礙和視力聽力障礙是早產兒的主要并發癥[8]。畢葉等[9]的隨機對照試驗中，對一段時間內該院出生的98名早產兒進行隨機分組，采用袋鼠式護理方式護理的49例早產兒在接受經過專業培訓的護理人員對兩組早產兒進行早產兒智力發育指數(Mental development index，MDI)及心理運動發育指數(Psychomotor development index，PDI)的評估時，得分明顯高于傳統護理組，由此可知該組新生兒的神經發育情況好于對照組。國內外一些其他的研究也顯示出相似的結果，KMC可以提高早產兒的神經測評分數,促進早產兒神經發育。

2.3 減輕早產兒疼痛 1995年，疼痛被美國全美保健機構列為第五大生命體征，明確應為所有病人進行評估[10]。研究顯示[11]，早產兒平均每天要接受10～18次致痛性操作,疼痛作為刺激會使早產兒的心率加快、情緒不穩定，甚至可能影響免疫系統的功能，同時疼痛引起早產兒哭鬧可能也會影響其生長發育。石春霞等人[12]的研究中，采用KMC組的早產新生兒在各個時間點心率的下降均低于對照組，痛苦表情持續時間、哭鬧持續時間也均低于對照組。萬靜等[13]人的研究也表明了相同的結果，KMC組采足跟血后NIPS評分[(1.86±1.17)分]低于對照組[(3.55±1.26)分]，母親的懷抱與心跳可使早產新生兒疼痛感明顯降低。由此可知，袋鼠式護理方法應用于早產兒可使其疼痛感明顯減輕，有利于早產兒的生長與發展，同時護士也應該加強對于早產兒疼痛反應的關注，以防止忽略了意外的發生。

2.4 促進母乳喂養 在施行袋鼠式護理的過程中，母親與新生兒之間肌膚接觸，嬰兒會產生吸乳反應，這一行為可以刺激母親體內催乳素的分泌，從而分泌更多的乳汁。在Lex W Doyle[14]的研究中，1 084名早產兒被隨機分為KMC組與傳統組，結果顯示KMC組的母乳喂養率(98%)顯著高于傳統組(92.5%)。國內外多方研究[1-2，13]也證實了，袋鼠式護理可提高母乳喂養率和首次母乳喂養成功率。

2.5 縮短住院時長 袋鼠式護理有利于維持早產兒生命體征的穩定，促進睡眠，加速其體重增長，促進神經系統發育和體格生長，故早產兒可以較早地達到出院指標，從而縮短住院時長，這也與劉琴等[15]的研究結果相一致,應用了袋鼠式護理組的新生兒住院時間平均為(13．97±4．01)d，而傳統護理方法組的平均住院時間為(19．26±7.11)d，差異有統計學意義(P<0.05)。一方面，縮短住院時長節約了家庭的經濟支出，減輕經濟負擔，另一方面，加快了醫院床位的周轉，節約醫療資源，讓早產兒家庭和醫院及社會獲益。

2.6 其他 亦有研究[16]顯示，袋鼠式護理可以降低新生兒的煩躁程度，在隨機對照試驗中，應用袋鼠式護理組患兒的煩躁發生率顯著低于對照組(5.56%VS27.78%,P=0.004)。蔣紅芳[17]的研究顯示，袋鼠式護理可以顯著提高產婦對于護理的滿意程度,袋鼠式護理組早產兒母親護理滿意度為94.64%，高于對照組的73.21%。

3 袋鼠式護理遇到的瓶頸、缺點及解決方法

3.1 瓶頸 盡管袋鼠式護理是一種簡單易行、花費低且可以為新生兒及家屬帶來諸多益處的護理方法，但目前其發展仍存在一些阻力因素。Gabriel Seidman等[18]的研究中，資源和社會文化缺乏是護士實施袋鼠式護理過程中的主要障礙，實際增加的工作量、人員短缺、對其他醫療狀況的擔憂和缺乏明確的指導方法/培訓、母親在進行袋鼠式護理訓練時休息難以得到保證是護士在推行袋鼠式護理時的五大障礙。而根據一項對于南亞和非洲12個國家[3]的研究顯示，其中有10個國家的主要阻力因素是缺乏國家性的袋鼠式護理政策以及缺乏支持和實現袋鼠式護理擴大的創造力和傳播，其中3個國家的領導者缺乏或幾乎沒有對袋鼠式護理的意識，此外，健康財政基金短缺、健康工作力缺乏和必要的醫療產品或技術落后都是阻礙袋鼠式護理推廣和擴大影響力的不利因素。

3.2 缺點 當然，袋鼠式護理也存在一些缺點，如存在產婦墜床和新生兒窒息的風險，產婦在經歷了分娩過程之后，精力耗竭，在實施袋鼠式護理的過程中可能因為精神狀態不好或精力不足而睡著，失去了對于嬰兒安全的保護，這時要求護士或新生兒的其他家屬要加強對于母嬰的關注，密切關注母嬰狀態，保證安全。

3.3 解決方法 為了解決上面提到的問題，Linda等[3]提出，有三個途徑(1)領導人起引領趨勢作用；(2)啟動(KMC)項目為原始起點；(3)設計健康系統為其創造條件，這三者的結合將會快速推動袋鼠式護理的推廣。這就要求醫院的領導者要起引領驅動作用，意識到袋鼠式護理的重要性，號召袋鼠式護理模式的推行，建立一套實施袋鼠式護理的完整的護理流程與評價標準，同時護士作為整個護理過程中的引導者，應當主動加強早產兒父母的健康教育，讓家屬充分明白袋鼠式護理的益處，向家屬傳遞科學正確的護理知識，指導正確的護理方法，保證母親在進行袋鼠式護理時的舒適度和足夠的休息時間，鼓勵早產兒父母與早產兒之間多進行交流，關注早產兒及家屬的變化。

4 小結

袋鼠式護理是一種簡便、安全、高效且經濟的護理方式，在早產兒中有較好的應用效果，不僅降低了早產新生兒的死亡率，促進新生兒神經系統發育，降低新生兒疼痛，促進母乳喂養，還可以縮短住院時間，降低醫療成本，同時促進親子關系的建立。由于這種方法縮短了住院時間，故護士應該在有限的住院時間內及時且有效地對產婦及其家屬進行健康宣教和出院指導，同時積極進行隨訪，建立一個以家庭為中心的，增加親子接觸的新生兒護理模式。雖然現階段的袋鼠式護理在一些國家和地區的推行中仍存在一定的困難與限制，袋鼠式護理本身也存在著一些不足，但由于其在早產兒護理中的低投入性與高回報性，值得我們進一步探索與完善并努力推廣。