齊元富教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫經(jīng)驗(yàn)

張 暖，李光偉，李夢珂

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000)

乳腺癌在我國女性腫瘤中最常見，發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)病例大概在16.9萬例，且呈逐年上升的趨勢。近幾十年，隨著人民生活質(zhì)量的改善和環(huán)境的變化，乳腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，并有著向年輕化發(fā)展的趨勢[1]。但是隨著近年來乳腺相關(guān)疾病早期篩查的普及以及新型療法的展開，乳腺癌患者的生存時間逐漸延長，怎樣提高腫瘤患者生活的水平越來越受到國內(nèi)外的關(guān)注。其中，對于乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一——上肢淋巴水腫的治療尤為受到重視。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，上肢淋巴水腫在乳腺癌術(shù)后患者中具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量、工作效率。采取有效治療措施改善乳腺腫瘤患者水腫的情況對于提高其幸福感至關(guān)重要[2]。齊元富教授從事腫瘤防治工作20余年，在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫方面有著較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因及病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，乳腺癌的治療以手術(shù)為最有效的方法，上肢淋巴水腫的發(fā)病與治療手段有很大的關(guān)系，主要與手術(shù)方式以及術(shù)后放療相關(guān)[3-4]。乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)是乳腺腫瘤切除手術(shù)的組成部分，ALND的手術(shù)特點(diǎn)及治療角度決定其易于破壞從上肢到腋窩的淋巴回路，使含有大量蛋白質(zhì)的淋巴液停留在上肢各種組織間隙中，導(dǎo)致血管內(nèi)外的膠體滲透壓梯度降低，進(jìn)而使大量組織液進(jìn)入組織間隙中形成水腫。水腫患者常伴有一定程度上的肢體功能障礙并易于疲乏[5]，且研究表明水腫對患者的自信心、幸福感等也有不同程度的降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。

乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)中“乳巖”的范疇。《續(xù)名醫(yī)類案》中提到：“大忌開刀，開則翻花，最慘，萬無一生。”在古代忌諱開刀見血，因此古代醫(yī)籍醫(yī)案中很少有對這方面疾病的記載。依據(jù)患者上肢腫脹的相關(guān)表現(xiàn)，可將其歸類為中醫(yī)的“水腫”。我國第一部病因?qū)W專著《諸病源候論》中有對水腫病因的確切記載，認(rèn)為“脾虛不能制水、腎虛故水妄行”，并總結(jié)了水腫的病因病機(jī)乃脾腎氣虛所致。

齊元富教授在學(xué)習(xí)并總結(jié)歷代醫(yī)家學(xué)說的基礎(chǔ)上認(rèn)為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要病機(jī)為正氣虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)，水濕泛溢于肌膚。正氣虧虛，脾腎氣虛為其本，水濕、瘀血、癌毒為其標(biāo)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”中醫(yī)認(rèn)為，脾為后天的基礎(chǔ)，氣血生化的來源，主運(yùn)化水濕，乳腺癌患者本身免疫力下降，食欲及消化功能較差，手術(shù)常至正氣外泄，正氣虧虛，進(jìn)而脾氣虧虛，不能運(yùn)化水濕，泛溢肌膚，成為水腫。再因脾氣虧虛，氣血生化乏源，進(jìn)而氣血不足，導(dǎo)致正虛邪實(shí)更甚，肺脾氣虛而無力推動氣血運(yùn)行，氣運(yùn)行不暢，而致瘀毒更甚，血行不利外溢肌膚而為水。而且氣虛可致水液布散不利，停滯聚集，泛溢于肌膚，形成水腫。歷代醫(yī)家對水腫的認(rèn)識也大致相同。

乳腺癌患者生活中情志不暢者多見，肝氣郁結(jié)較為多發(fā)，肝主疏泄，情志不暢而致肝氣疏泄失司，進(jìn)而氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀阻，而致水濕停聚于肌膚而成水腫。乳腺癌手術(shù)耗傷正氣，損傷軀體脈絡(luò)，致氣血耗傷，氣虛而致血行不暢，日久而成血瘀。血瘀日久又影響津液的輸布，從而滲出脈外而發(fā)病。瘀血可致患者上肢氣血運(yùn)行不暢，水液停聚于上肢而引起腫脹，氣血津液不通則痛，從而出現(xiàn)疼痛不適。

2 治則治法

2.1 重先后天之本，善固護(hù)脾腎

齊元富教授認(rèn)為，治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者應(yīng)重視補(bǔ)脾，同時又要兼顧補(bǔ)腎，脾胃為后天生化之源，脾氣健，氣血生化才有源，氣充血足，氣能行血，從而使血行通暢。故扶正補(bǔ)虛當(dāng)從補(bǔ)脾益氣入手，而達(dá)到扶正祛邪的目的。齊元富教授充分利用白術(shù)、茯苓、薏苡仁等補(bǔ)脾滲濕藥為主。

白術(shù)味甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，健脾燥濕的功力較強(qiáng)，是補(bǔ)氣健脾之第一要藥，現(xiàn)代藥理研究表明在全身給藥的體外試驗(yàn)中，白術(shù)揮發(fā)油抑制腫瘤細(xì)胞增殖效果顯著[7]。

茯苓味甘、淡，性平，歸脾經(jīng)，既可滲濕又可補(bǔ)虛，使水利而不傷正。相關(guān)研究表明其主要成分茯苓聚糖自身不具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用，如果人為干預(yù)茯苓聚糖的β-(16)吡喃葡萄糖支鏈，使其斷開從而變成單純的β-(13)葡萄糖聚糖，就會具有強(qiáng)烈的抗腫瘤作用[8]。

薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾經(jīng)，具有滲濕補(bǔ)益的功效，利水消腫的同時又兼補(bǔ)中健脾。薏苡仁中的提取物—丙酮具有較強(qiáng)的抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用，能抑制ECA生長，還對宮頸癌14(U14)及腹水型肝癌(HCA)有明顯抑制作用[9]。

脾主運(yùn)化水濕，只有脾氣充足，才能使聚集的水液運(yùn)化。腎為先天之本，又為胃之關(guān)，與水液代謝有著密切的聯(lián)系，腎虛致其主水之職失司，從而水濕內(nèi)停泛溢于肌膚，形成水腫。齊元富教授臨床用藥多采用熟地黃、山茱萸等滋陰補(bǔ)腎之藥，以顧護(hù)先天之本。

熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有較強(qiáng)的強(qiáng)心、利尿、降糖、升白及提高免疫力的作用。熟地黃提取物熟地黃多糖，經(jīng)相關(guān)藥理研究證實(shí)其具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抗突變、提高免疫力的功效[10-12]。

山茱萸味酸、澀，性微溫，入肝、腎經(jīng)，具有滋肝補(bǔ)腎、固腎澀精的功效。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，山茱萸對癌細(xì)胞具有很強(qiáng)的殺滅作用[13]。

2.2 化濕毒瘀之標(biāo)，標(biāo)本兼治貫穿始終

齊元富教授認(rèn)為，祛邪既要解毒化瘀，又要活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，本病之標(biāo)在于瘀血、水濕、癌毒為主要病理因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”“留者攻之”，所以治當(dāng)活血化瘀，血利則水去。齊元富教授善用當(dāng)歸、枳殼來化濕解毒消瘀。

當(dāng)歸味甘、辛，性溫，無毒，歸肝、心、脾經(jīng)，具有抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，對各種腫瘤都有抑制作用，尤其以婦科腫瘤中氣滯血瘀者療效最為明顯。對于身體狀況較差的中晚期腫瘤患者以及手術(shù)、放化療后正氣虛弱的患者，亦可選用當(dāng)歸來扶正抗癌。

枳殼味苦、辛，性涼，歸肺、脾、大腸經(jīng)，具有理氣寬中、行滯消脹之功效。現(xiàn)代藥理研究表明在動物實(shí)驗(yàn)中通過靜脈注射枳實(shí)藥物成分注射液和 N-甲基-4-羥基苯乙胺來增高濾過壓而發(fā)揮排鈉利尿作用[14]。

水腫的治療不能僅停留在緩解表面癥狀的地步，《素問·湯液醪醴論》記載了水腫的治則為“平治于權(quán)衡，去菀陳莝”。所以對水腫的治療也要兼顧清除體內(nèi)的余毒，齊元富教授善用蚤休與白花蛇舌草藥。

蚤休又名重樓，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，屬清熱解毒藥，具有清熱解毒、消腫止痛、涼肝定驚的功效，重樓皂苷Ⅰ為重樓的提取物，具有良好的抑制腫瘤作用，能夠介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，對肝癌、卵巢癌等均具有良好的抑制作用[15]。

白花蛇舌草味苦、淡，性寒，具有清熱、利濕、解毒之功效。白花蛇舌草的提取物對各種腫瘤都有不同程度的增殖抑制作用，尤其是對于乳腺腫瘤來說，其抑制效果更加明顯[16]。

3 病案舉例

患者陳某，女，2016年12月因自覺右乳房包塊就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行彩超、CT等示乳腺癌，隨行手術(shù)，術(shù)后病理示：浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅱ級，病變范圍4.5 cm×4.5 cm，腋窩淋巴結(jié)0/11未查見轉(zhuǎn)移癌，免疫組化：ER(-)，PR(-)，Cer-B2(+++)，ki67約20%～30%(+)。術(shù)后行TAC方案化療6周期，患者耐受可。術(shù)后至今定期在齊元富教授門診就診。

患者2017年9月16日初診時右上肢水腫，自述活動后上肢腫痛酸麻，口干，納食可，睡眠差，夜間多夢，二便尚調(diào)，體力尚可，近6個月體重減輕5 kg。輔助檢查：CEA：1.42 ng/mL，CA-153：6.0 μ/mL，CA-125：7.7 μ/mL，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：①乳巖；②水腫。西醫(yī)診斷：①右乳腺癌術(shù)后；②右上肢淋巴水腫。

綜合脈癥，四診合參，齊教授分析患者病情及相關(guān)癥狀，總結(jié)該患者證屬濕熱中阻、郁而化熱，當(dāng)治以清熱化瘀、利水滲濕。處方：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，黃連9 g，佛手15 g，合歡皮15 g，郁金15 g，莪術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，蚤休18 g，炒麥芽45 g，熟地15 g，茯苓15 g，14劑。

2017年10月12日患者二診，自覺右上肢水腫較前略緩解，活動明顯改善，口舌干澀，唇部瘡瘍，全身潮熱，大便調(diào)，小便黃，體力可。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。上方效可，加石斛30 g，改黃連6 g，重樓15 g，21劑。

2017年12月23日患者三診，右上肢水腫顯著緩解，口干、口苦，時有胸悶，納眠可，二便調(diào)，體力可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦，上方加金銀花12 g，薤白30 g，葶藶子15 g，桑白皮30 g，繼服28劑，右上肢腫脹基本消除，肩關(guān)節(jié)、手掌屈曲活動良好，納眠可，二便調(diào)，體力可。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：通過對本病病機(jī)的了解及以往相關(guān)臨床治療的經(jīng)驗(yàn)，齊元富教授提出補(bǔ)脾腎、化瘀毒、利水滲濕的治療原則，臨床上自擬方藥如下：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，黃連9 g，佛手15 g，合歡皮15 g，郁金15 g，莪術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，蚤休18 g，炒麥芽45 g，熟地15 g，茯苓15 g。方中白術(shù)味甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，健脾燥濕的功力較強(qiáng)，是補(bǔ)氣健脾之第一要藥；茯苓味甘、淡，性平，歸脾經(jīng)，既可滲濕又可補(bǔ)虛，使水利而不傷正，兩藥合用共為君藥，燥濕利水同時補(bǔ)益脾氣，使水利而不傷正；薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾經(jīng)，具有滲濕補(bǔ)益的功效，利水消腫的同時又兼補(bǔ)中健脾；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，無毒，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，為臣藥。兩藥合用，在活血化瘀同時兼利水濕，又可補(bǔ)血、疏解肝經(jīng)。枳殼味苦辛，性溫，歸脾胃經(jīng)，長于行氣開胸散結(jié)；甘草味，性甘平，有健脾和中、調(diào)和諸藥之效，是為使藥。齊元富教授又根據(jù)對病人的辨證論治加以其他佐使藥物兼顧他證，綜觀全方，補(bǔ)脾、滲濕、化瘀、解毒，使脾氣健運(yùn)，標(biāo)本兼治。

隨癥加減：臨床治療中，齊元富教授根據(jù)病人具體情況辨證論治，在經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上對相關(guān)藥物進(jìn)行加減。如口干、唇部瘡瘍、全身潮熱者，加石斛，黃連、蚤休減量以養(yǎng)陰清熱；眠差、夜間多夢者加合歡皮、郁金以解郁安神；胸悶可加薤白、葶藶子、桑白皮以寬胸散結(jié)。

4 結(jié)語

乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)及放化療等治療損傷人體正氣及機(jī)體免疫力，致使水濕內(nèi)停，瘀血阻滯，癌毒未清，而形成本病水腫遷延難愈的特點(diǎn)。齊元富教授在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫時，重視提高患者正氣，補(bǔ)脾益氣，滋陰護(hù)腎，兼以清熱解毒，活血化瘀，達(dá)到祛除體內(nèi)邪實(shí)以治標(biāo)，提高正氣以治本，標(biāo)本兼治，從而改善患者癥狀提高其生活質(zhì)量，在臨床上取得確切療效。