基于臨證處方探析五運六氣與經方方證相應的關系

朱紅俊，陸 曙，蘇飛波

(1.無錫市中醫醫院 心血管科，江蘇 無錫 214071；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

方證對應、方證相應說是探討臨床處方藥物應用規律的學說[1]。其理論來源是基于《傷寒論》第317條《辨少陰病脈證并治》：“病皆與方相應者，乃服之。”書中提出的“桂枝證”“柴胡證”等概念，也為方證相應理論提供了示范和依據。有學者認為，辨方證是繼六經辨證之后，更具體、更詳細地辨證[2]，六經辨證體系是方證辨證的理論基礎之一[3]。而五運六氣理論是六經辨證系統中的核心組成部分[4]。五運六氣理論揭示的疾病發病規律是六經辨證的臨床基礎和辨證依據之一。因此，對于強調用方證據的方證相應理論來說，五運六氣理論揭示的發病規律應是一個有益的補充。但，這方面的研究鮮有臨床報道。

黃煌教授是國內知名的以方證對應方法研究經方的代表人物之一，其臨床處方的方證對應特色鮮明，以他的臨床處方作為研究樣本具有代表性。因此，本研究以黃教授的臨床處方為例，分析了基于方證對應思想開立的2 124張處方，根據12種類方進行分析整理，發現基于方證相應理論開立的臨床經方處方規律中蘊含著運氣學闡述的疾病規律，從臨床實踐數據證實：基于方證相應理論的經方應用規律和五運六氣演變規律間具有關聯性，五運六氣理論闡述的疾病規律可以作為方證相應理論的證據之一，并充實方證相應理論的內涵。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

1.1.1 處方來源與收集整理 所有經方處方數據由中醫師蘇飛波獨立采集。收集、整理了黃煌教授2015年9月-2018年4月在江蘇省名醫堂、南京中醫藥大學國醫堂、南京傳統中醫門診部經方工作室出診時，基于方證對應理論，依據“方病人”三角學術思想開立的張仲景經方處方數據，并進行類方分類統計。

1.1.2 張仲景經方的類方分類標準 張仲景經方類方分類標準，根據黃煌教授《中醫十大類方》(第三版)分類標準進行分類[5]；第11類梔子類方、第12類黃芩類方由筆者制定補入；解郁湯(四逆散合半夏厚樸湯)筆者根據功效歸入柴胡類方。具體分類如下：

(1)桂枝類方：桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加大黃湯、桂枝加黃芪湯、新加湯、桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、小建中湯、芍藥甘草湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、當歸四逆湯、當歸四逆加吳萸生姜湯、溫經湯、炙甘草湯、苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、五苓散、桂枝茯苓丸、枳實薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實湯、桂枝芍藥知母湯。

(2) 麻黃類方：麻黃湯、三抝湯、麻黃加術湯、麻黃附子細辛湯、小青龍湯、麻杏石甘湯、越婢加術湯、陽和湯。

(3) 柴胡類方：小柴胡湯、柴陷湯、柴樸湯、柴苓湯、柴平湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、血府逐瘀湯、逍遙散、丹梔逍遙散、大柴胡湯、解郁湯。

(4)大黃類方：大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、增液承氣湯、玉燭散、桃核承氣湯、大黃蟲丸、 下瘀血湯、茵陳蒿湯、防風通圣散、大黃附子湯。

(5)黃芪類方：玉屏風散、防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯、補中益氣湯、補陽還五湯。

(6)石膏類方：白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯、消風散。

(7)黃連類方：黃連解毒湯、溫清飲、荊芥連翹湯、黃連湯、小陷胸湯、瀉心湯、黃連阿膠湯、香連丸、左金丸。

(8)干姜類方：理中湯、附子理中湯、連理湯、桂枝人參湯、枳實理中湯、治中湯、四君子湯、大建中湯、甘姜苓術湯。

(9)附子類方：四逆湯、四逆加人參湯、真武湯、附子瀉心湯。

(10)半夏類方：小半夏湯、小半夏加茯苓湯、溫膽湯、黃連溫膽湯、導痰湯、十味溫膽湯、竹茹溫膽湯、大半夏湯、半夏厚樸湯、藿香正氣散、藿樸夏苓湯、半夏白術天麻湯、半夏瀉心湯。

(11)梔子類方：梔子厚樸湯、除煩湯、梔子豆豉湯。

(12)黃芩類方：黃芩湯。

1.1.3 主氣六氣分步標準 五運六氣學中各年度主氣的六氣分步有嚴格規定，準確到時、分，考慮到臨床工作實際以及方便統計分析，本研究中的主氣分步定義為：初至氣(1月20日-3月20日)，二至氣(3月21-5月20日)，三至氣(5月21日-7月22日)，四至氣(7月23日-9月22日)，五至氣(9月23日-11月22日)，終至氣(11月23日-下一年1月19日)。

1.2 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。(1)描述性統計：統計處方類方的分布特征。(2)非參數檢驗：比較分析不同五運六氣條件下類方整體分布差異性和單個類方的分布差異性。定義P<0.01為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 處方數據

總計采集在2015年9月-2018年4月黃煌教授開立的經方處方2 124張，涵蓋88種方劑。其中，本研究的12種類方總數1 801張；類方處方數占總處方數的84.8%。見表1。

未被12種類方涵蓋且應用較多的方劑包括酸棗仁湯(31張)、三黃四逆湯(28張)、薯蕷丸(24張)、當歸芍藥散(18張)等。

這12種類方應用人群包括：男性610人次，女性1 191人次；年齡分布，兒童(14歲及以下)91人次，成年人(15～65歲)1 338人次，老年人(66歲及以上)372人次。涵蓋了中醫臨床主要的人群范圍。

2.2 類方處方數的分布

在方證相應理論指導下，12種類方處方數的分布具有顯著差異：柴胡類方、桂枝類方、半夏類方、黃連類方、麻黃類方、梔子類方、黃芩類方、附子類方這8類類方臨床運用最多，總計1 743張，占處方總數的96.8%，尤其是柴胡類方，占比超過了三分之一。石膏類方、干姜類方、大黃類方臨床處方最少，不到1%；差異具有統計學意義(Z=13.230，P<0.001)。見表1。

表1 12種類方處方數的分布 (n)

注：12類方臨床運用頻率具有顯著性差異，單因素方差分析：Z=13.230，P<0.001。

根據表1的類方分布，筆者選擇了柴胡類方、桂枝類方、半夏類方、黃連類方、麻黃類方、梔子類方、黃芩類方、附子類方這8類臨床開立最多的類方處方進行了運氣學規律分析。

2.3 隨主氣推移類方處方數的分布

方證相應理論指導下，臨床運用各類方的頻率高低順序相對固定，不隨歷年主氣推移而變化。但各類方的具體應用頻率數值高低是隨歷年主氣推移變化而改變，差異具有統計學意義(P<0.001)。

同一種類方，主氣推移時其運用頻率有顯著變化，差異具有統計學意義。柴胡類方二至氣運用最多，初至氣、終之氣運用最少(Z=4.519，P<0.001)；桂枝類方二至氣運用最多，終之氣運用最少(Z=3.378，P<0.001)；半夏類方二至氣運用最多，四之氣運用最少(Z=3.848，P<0.001)；黃連類方二至氣運用最多，三至氣、終之氣運用最少(Z=2.007，P=0.001)；麻黃類方二至氣運用最多，終之氣運用最少(Z=2.052，P<0.001)；顯著性差異具有統計學意義。見表2。

表2 隨主氣推移類方處方數的分布 (n)

注：隨主氣推移，不同類方臨床運用頻率差異具有顯著性差異：Z=-8.358，P<0.001。同一類方隨主氣推移具有顯著性差異：*P<0.01。

2.4 運氣年份與類方分布

在方證相應指導下處方的張仲景經方使用機會在不同年份是有差異的，具有統計學意義。以主氣的六氣步驟完整的2016丙申年、2017丁酉年為例：

2016丙申年、2017丁酉年兩年：柴胡類方、黃連類方、附子類方處方數相近。2017丁酉年桂枝類方、黃芩類方的使用明顯增多，而半夏、麻黃、梔子類方的使用明顯減少，差異具有統計學意義(P=0.005)。見表3。

表3 不同運氣年份類方處方數的分布 (n)

注：不同年份類方臨床運用頻率差異具有顯著性差異：Z=-2.828，*P=0.005。

3 討論

方證對應、方證相應等強調方與證的對應性，目前認為其理論和臨床實踐始于東漢張仲景，歷經唐、宋、明、清及近現代眾多醫學名家的發揮和實踐，已經成為中醫臨床的重要學說[1]。也是目前張仲景經方研究熱點和臨床運用的原則和方法之一。方證相應強調方與證的對應性，因此，證的獲取和確定尤為重要。黃煌教授認為：“證，字義證據、證實、證驗、癥狀。方證是以方為名的證。方證就是用方的指征與證據”[1]。因此，凡是能對方劑運用提供客觀證據的內容，都是方證對應理論研究的內容。

而方證相應的理論基礎除了《傷寒論》“病皆與方相應者，乃服之”等條文之外，六經辨證理論也是方證辨證的理論基礎之一[3]。而五運六氣理論是六經辨證系統中的核心組成部分[4]。《傷寒論》原序云：“夫天布五行，以運萬類，人秉五常，以有五臟。經絡府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極”，劉渡舟教授[6]認為這“就是張仲景講求氣化學說的明證”。因此，五運六氣理論是張仲景創立六經辨證理論的理論源泉。五運六氣理論揭示的疾病發病規律是六經辨證的臨床基礎和辨證依據之一，理應成為現代方證相應理論研究的內容之一。但由于對五運六氣理論認識的誤解，張仲景經方的臨床運用規律和五運六氣理論闡述的疾病規律之間的特殊方證相應形式，一直鮮有相關現代研究報道。然而這種學術特點卻一直在無錫地區的龍砂醫學流派中薪火相傳。

龍砂醫學流派在學術上一直注重張仲景經方學術思想和五運六氣理論[7]，很多龍砂醫家兼擅經方和運氣學。龍砂醫學流派經方名家曹穎甫先生在《經方實驗錄》序中，就記載了運用五運六氣理論指導經方運用的案例：其父患“洞泄寒中，醫用芩連十余劑，病益不支”，“去死者蓋無幾”之時，趙云泉先生依據“今年太歲在辰，為濕土司天”，“投以大劑附子理中加吳萸丁香之屬，甫進一劑”，“累進之病乃告痊”，體現了龍砂名家嫻熟的經方應用技巧和深厚的五運六氣理論功底。現代龍砂醫學流派代表性傳承人黃煌教授則是國內知名的以方證對應方法研究經方的代表人物之一。他在方證相應理論指導下，進一步提出了“方、病、人”三角等理論，在國內具有較大的學術影響。

而本研究通過對黃煌教授具有代表性的方證相應臨床處方分析，發現在方證相應理論指導下的張仲景經方臨床運用規律中蘊含著五運六氣理論闡述的疾病規律，五運六氣理論闡述的疾病規律，可以作為臨床方證相應遣方用藥的證據之一。

本研究資料顯示，黃煌教授在臨床實際運用且療效顯著的方劑中，12種類方的處方數占到了總處方數的84.8%。這既說明了黃煌教授方證體質分類的科學性，同時也證實了臨床疾病的發生具有相對穩定性、規律性，這種穩定性和規律性既為五運六氣學說研究提供了臨床基礎，也是五運六氣理論的具體體現。

本研究資料顯示，基于方證相應理論指導經方臨床運用時，不同類方的頻率高低順序是相對固定的，不隨歷年主氣推移而變化；但應用的頻率數值是隨歷年主氣推移變化而高低變化的。而同一種類方的運用頻率隨主氣推移變化的規律是不同的，如柴胡類方二至氣運用最多，終之氣運用最少；而半夏類方則是二至氣運用最多，四之氣運用最少。這種臨床處方的穩定性和變化性，既體現了黃煌教授學術思想的穩定性和靈活性，也提示了五運六氣演變規律在不同程度上影響著方證相應處方構成的規律性。

同時，在1 743張類方處方中，柴胡類方開立最多，有679張，占37.7%，根據黃煌教授“方、病、人”三角理論，提示在臨床中柴胡體質、柴胡證最多。這種傾向性用當前的方證理論是無法解釋的。但根據運氣學大司天理論[8]，這種現象卻具有某種必然性。大司天理論以60年為時間單元，前30年為司天之氣所主，后30年為在泉之氣所主，類似一年的上下半年分別為司天之氣、在泉之氣所主。1984年為七十九甲子下元，厥陰風木，少陽相火，即1984-2043年為厥陰風木司天，少陽相火在泉，2014年之前容易受到厥陰風木的影響，2015-2043年容易受到少陽相火的影響。本研究采集的數據發病時間就診為2015-2018年，根據大司天理論，臨床容易出現少陽相火的癥狀，容易出現柴胡證，從而導致柴胡類方應用較多。在這里，受到大司天之氣影響的疾病規律決定了方證相應理論中的用方證據，從而影響了臨床處方規律。通過五運六氣理論闡述疾病規律作為方證相應研究的內容，拓展方證相應理論的內涵和外延是可行的。

這在另一種類方處方規律中也有體現。1 743張類方處方中，桂枝類方居第二，共計348張，占20%。根據大司天理論，1924-1983年，為七十八甲子中元，太陽寒水司天，太陰濕土在泉。很容易理解：運氣的變化是一個連續的過程，其產生的影響并不會隨時間改變而瞬間變化，因此，有至而不至、至而不去等現象。2015-2018年就診的患者，不少患者是在太陽寒水司天、太陰濕土在泉的大司天之氣中孕育出生的。桂枝類方，如桂枝湯，既是治療太陽病的名方，也是治療太陰病之機要，兼調厥陰之氣血。龍砂經方名家曹穎甫言“桂枝湯功能疏肝補脾者也”。本研究資料中，桂枝湯使用頻率較高，統治太陽、太陰、厥陰三經，契合了大司天運氣之變化。不言理而合于理，再次說明不管是否認可五運六氣理論，其闡述的疾病規律可以而且必然會成為方證相應理論中的用方證據，并且會在臨床處方規律中有所體現。

這個結論在年度運氣變化和處方規律之間的關系中也得到了較好體現。以六氣完整的2016丙申年、2017丁酉年數據為例：柴胡類方、黃連類方、附子類方兩年數據接近；2017丁酉年桂枝類方、黃芩類方的使用明顯增多；而半夏、麻黃、梔子類方的使用明顯減少。2016年為丙申之年，《三因司天方》六丙年川連茯苓湯條文：“歲水太多，寒氣流行，邪害心火。民病身熱，煩心躁悸。”[9]從運氣角度講，2016年麻黃類方使用較多與太陽寒水太過有關；梔子除煩，梔子類方使用較多和歲水太過導致的煩心躁悸的方證特征有關。而2017年為丁酉年，《三因司天方》六丁年蓯蓉牛膝湯條文：“歲木不及，燥乃大行，民病中清，……。復則病寒熱”，繆問注曰“是年風燥火熱，多陽少陰。”[10]2017年使用的半夏類方減少和當年“燥乃大行”有關；使用的桂枝類方、黃芩類方增多和“中清、寒熱”有關；減少麻黃類方的使用和“是年風燥火熱，多陽少陰”有關；減少梔子類方是因為當年運氣不易導致“煩心躁悸”的方證有關。由此可見，年度五運六氣的變化導致的疾病規律改變，也影響著方證相應指導下的經方類方開立的規律。

“執司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮”[11]，將五運六氣理論闡述的疾病規律作為臨床方證相應遣方用藥的證據之一，拓展方證相應理論的內涵和外延是可行的。