基于數據挖掘的針刺治療兒童孤獨癥常用穴位、位點及療效評價

李恩耀，夏斯曼，于謙，趙鵬舉，李立國

(鄭州大學第五附屬醫院 兒童康復醫學科 河南省康復醫學重點實驗室，河南 鄭州 450000)

孤獨癥是一種神經發育障礙性疾病，其主要核心癥狀是社會交往障礙、刻板行為和交流障礙[1]，關于其病因病機目前尚未完全明了。根據美國疾病預防控制中心公布的數據，孤獨癥在美國發病率已達1.69%。FEI WANG等采用國際認證的方法對我國的發病率進行了統計，發現孤獨癥譜系障礙的發病率達39.23/10 000，年齡≤ 4歲小兒的發病率高達530/10 000[2]，并且每年都呈現上升的趨勢[3]，給家庭和社會帶來了沉重的負擔，備受國內外關注，已成為全球性公共衛生問題。

針刺作為我國傳統的治療手段，以見效快、不良反應少的優點在治療孤獨癥方面發揮著重要作用。筆者通過查閱相關文獻，發現目前關于針刺治療兒童孤獨癥的常用穴位、位點及療效評價沒有明確的規范化記錄。本研究旨在通過對文獻的分析，總結出常用治療孤獨癥的穴位、位點，及常用評價指標，探討其治療的效應機制，為今后兒童孤獨癥臨床和科研提供方法和思路。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

通過計算機進行文獻檢索。國外數據庫包括pubmed，國內數據庫包括中國期刊全文數據庫、維普期刊全文數據庫、萬方全文數據庫，共4個數據庫。檢索自建庫以來至2018年7月這些數據庫中收集的針刺治療孤獨癥的相關文獻，文獻的語種包括中文和英文。

1.2 檢索策略

英文數據庫以病名“autism”OR“autism spectrum disorders”為關鍵詞，干預手段以“acupuncture” OR“acupoint”OR“acupuncture point”為關鍵詞，治療對象以“children”為關鍵詞，進行檢索。中文數據庫以病名“自閉癥”OR“孤獨癥”為關鍵詞，干預手段以“針刺”OR “針刺”OR“針刺療法”為關鍵詞，治療對象以“兒童”OR“小兒”OR“幼兒”為關鍵詞。其中病名、干預手段、治療對象之間以 “AND”相連。

1.3 納入標準

①建庫以來至2018年7月數據庫收錄的發表文獻；②包括臨床單純針刺隨機對照實驗、針刺聯合其他療法的隨機對照實驗、單純的針刺療效觀察實驗；③研究對象為根據國內外公認的診斷標準確診為孤獨癥的患兒。

1.4 排除標準

①排除動物實驗、綜述、重復發表、碩博士論文等；②文獻中未包含具體穴位、位點及評價指標；③不能獲取全文的。

1.5 數據的規范與數據庫的建立

1.5.1 數據庫的建立 建立Microsoft Excel 2007 電子表格。文獻整理后，將文獻名、作者、發表年份、發表期刊、選穴(對照組選穴，實驗組選穴)、評價指標等信息錄入表格中。

1.5.2 數據庫的規范 由2名專業數據統計人員對文獻中出現的穴位、位點及評價指標使用頻次進行單獨統計，錄入資料提取表格中，如結果出現差異再次進行核對，同時每名數據統計人員分別在不同時間段，進行兩次數據錄入，進行自我比對防止出現錄入錯誤。其中出現頻數>10次歸為常用位點，>3次使用頻次的療效評價量表歸為常用評價指標。

1.6 數據分析

采用Microsoft Excel 2007 電子表格進行描述性分析，統計針刺治療兒童孤獨癥常用穴位、位點及療效評價量表出現的頻次、頻率。

2 結果

2.1 檢索結果

根據關鍵詞，篩查4個數據庫，收集相關文獻共256篇；其中在pubmed上檢索相關文獻48篇，最終符合納入標準的3篇[4-6]；其余3個中文數據庫符合納入標準的有35篇[7-41]，最終共篩選出38篇文獻。

2.2 常用穴位、位點

發現四神聰、四神針、智三針、顳三針、腦三針、手智針、舌三針、足智針、定神針，語言一、二、三區是目前文獻中治療孤獨癥出現頻次較高的穴位及位點。除上述使用頻次高的穴位外，頭維、百會、印堂、神庭、腦戶、腦空等也是臨床針刺治療孤獨癥的常用穴位(見表1)。

表1 常用穴位及位點頻次

2.3 常用療效評價量表

目前我國使用的評估診斷量表均由國外引進翻譯，孤獨癥行為評定量表(ABC量表)、兒童自閉癥測評表(CARS量表)和兒童心理教育評定量表(C-PEP)是目前臨床中使用較為廣泛的量表(表2附后)。除上述表格中療效評價使用>3次的量表外，文獻中還使用自閉癥評定量表(PEP-3)、PEP-3聯合CARS量表、克氏量表，感覺統合能力發展評定量表、格塞爾嬰幼兒發展量表(Gesell)、Gesell聯合ABC量表和CARS量表、Gesell聯合ABC量表、Gesell聯合CARS量表、孤獨癥治療評估量表(ATEC)、社會適應行為能力(ADQ)量表等進行療效評價，但是數據統計結果使用頻次均<3次。

表2 孤獨癥療效評價頻次

3 討論

3.1 目前治療孤獨癥的干預手段

孤獨癥干預強調多方面、多學科交叉治療，據報道88%的孤獨癥患兒采用多種治療手段相結合的方法，目前治療多涉及以下三個領域：綜合康復教育領域：行為干預法即運用行為分析和結構化教學對孤獨癥患兒的語言、認知、社交、感知覺等進行干預，同時聯合物理治療、作業治療、言語治療等被國際認可的康復訓練來多角度地治療孤獨癥。相關數據表明這些治療的總時間要每周>40h才能起效，且需要家長參與度高。綜上所述綜合康復訓練需要消耗大量時間、金錢、精力[42]。臨床醫學領域：目前尚無有效生物醫學制劑被證明能夠有效改善孤獨癥患兒的社會交往障礙，一些藥物比如利培酮雖被證實可以減少刻板行為，但是其導致的乏力、嗜睡、體重增加等副作用也令人擔憂；其他的一些代償療法比如褪黑素、維他命等的有效性還沒有被證實[43]。我國傳統醫學領域：中藥、針刺、推拿等手段，因治療時間短，治療手段簡便，已被廣泛應用于孤獨癥的治療[44]。

3.2 傳統醫學對孤獨癥的認識

古醫書籍上雖沒有“孤獨癥”“自閉癥”等精準的病名出現，但是卻有“五遲”“目無情”“童昏”等與孤獨癥類似的癥狀記載，也有大量的古文獻證實了我國古代傳統醫學對此病有悠久的治療歷史[45]。我國傳統醫學認為孤獨癥病位核心在腦，同時與心、肝、腎三個臟器的關系密不可分，中醫各家常根據其臨床癥狀進行辨證分類[46]。廣大學者可以參考我國傳統醫學并結合現代醫學對孤獨癥的病因病機作進一步探討，必將對孤獨癥有更深的認識。

3.3 針刺治療孤獨癥的有效性及機理

針刺作為一種傳統治療手段，目前已經在國內外被廣泛應用于各種疾病的治療，并取得了較好療效。相比綜合康復訓練和藥物治療，針刺治療孤獨癥時間短、見效快、無明顯副作用。BORAM LEE等[42]對針刺治療孤獨癥的安全性和有效性進行了系統性評價，發現針刺治療可能會改善孤獨癥相關言語、社交等障礙，同時副作用小，安全性有保障。目前在我國，針刺治療孤獨癥的有效性已被多個臨床實驗證實。袁青等[47]采用針刺治療兒童孤獨癥數百例并取得較好臨床療效。袁兆紅等[48]通過系統性分析，證實了針刺治療孤獨癥的有效性。

針刺治療孤獨癥的作用機理尚未完全明了。現代醫學認為針刺治療孤獨癥的機理可能與針刺對腦源性神經因子及其效應器的調節有關。近來也有數據表明，針刺可以防止神經元的死亡并激活腦源性神經因子信號通路，使得突觸得到重塑[49]，而傳統醫學認為針刺可通過調節陰陽、疏通經絡、調整臟腑功能等來治療孤獨癥。

這騷猴子，就能在姑娘面前瞎吹。哼！媽的，你小子形褒實貶：我們都是摔摔打打的土匪，就你是酷愛藝術的學者。我心里直罵。而巴克夏板著臉，憋住笑，看似介紹實是回擊說：“他還會爬桿兒！”

3.4 針刺治療孤獨癥常用穴位、位點

四神聰是治療腦病的經典用穴；語言一、二、三區是焦氏頭皮針用穴，是根據大腦功能定位的原理總結出的治療言語障礙的特殊位點，通過刺激這些頭部特殊部位來達到治療效果，語言交流障礙作為孤獨癥的核心癥狀，也是針刺治療改善語言功能的關鍵點；其余位點均為“靳三針”治療腦病用穴。“靳三針”依據“三針為主，辨證取穴”的原則治療疾病，同時“靳三針”并不全部是三個位點為一組，也有兩個或者四個位點為一組。

中醫理論認為孤獨癥病位在腦，根據“腧穴所在，主治所在”的規律，在病灶周圍取穴的有：四神針、智三針、顳三針、定神針、四神聰；根據臟腑經脈理論“經脈所過，主治所及”可選取手智針；結合現代神經生理學理論組穴選取舌三針、足智針、腦三針；結合大腦皮層的功能區的體表投影來選取語言一、二、三區。

3.5 針刺治療兒童孤獨癥常用穴位及位點解剖生理機制分析

在治療孤獨癥的常用穴位及位點中，手智針、舌三針、足智針分布在肌肉豐厚的部位。增強穴位的刺激反應是刺激其局部的感受器和神經分支引起的，在肌肉豐厚的穴位及位點針刺時，對于較表淺的穴位來說，刺激的層次更加廣泛，可從皮膚到骨膜。同時肌肉內包含著大量的肌梭，肌梭是肌肉內部的感受器，在肌肉豐厚的部位進行針刺不但可以刺激肌梭還可以刺激到肌內纖維，可增強肌梭內感受器傳入信號，誘發肌電活動。同時針刺也可以提高肌肉肌力，防止費用性肌肉萎縮。孤獨癥患兒長期的語言障礙會出現語言區舌部肌肉的萎縮，通過針刺原理改善其局部肌肉纖維的能量狀態，維持并提高舌部肌肉的功能狀態。針刺通過反射弧來產生調節作用，肌肉內部的感受器是反射弧信號傳遞的開始，周圍豐富的神經則是信號傳遞的橋梁[50]。

針刺常用穴位及位點周圍分布著豐富的神經分支，在信號傳遞和接受時神經將這種針刺信息輸入人體，從而產生治療作用。“神經干刺激療法”就提出直接刺激神經干來達到治療目的。常曉軍等[51]就采用此療法作用于腦損傷患者，以改善患者運動功能障礙并改善神經缺損。此外在刺激神經時，可以增強感覺沖動的傳入，釋放神經遞質，興奮大腦皮層，從而可以間接地影響腦、肌肉、內臟的活動。針刺血管時也會刺激到游離的神經末梢，增強感覺輸入。許多臨床實驗也再次證實了周圍有豐富神經的穴位，治療效果較其他穴位快，且效果好。

針刺常用穴位及位點周圍常分布著豐富的動靜脈血管，在針刺時刺到血管，會引起血管舒縮，促進血液循環，產生調節血管收縮擴張的效應。血管壁上的游離神經末梢也是血管的感受器，可以直接刺激交感神經末梢。傳統的刺血療法就是通過表淺處血管的放血來達到治療效果。

3.6 針刺治療兒童孤獨癥常用穴位及位點對腦功能的影響機制

賈少微等[26]研究發現孤獨癥患兒計算機斷層成像(SPECT)中，額葉、顳葉以及Broca區出現腦血流灌注的異常改變。智三針、定神針作用于大腦皮層的功能區的體表投影是在額葉，額葉是大腦中比較高級的部分，控制人體比較重要的功能，如語言、運動以及長期記憶、注意力等，此外額葉的Broca區控制著語言的產生和理解；顳三針大腦皮層的功能區的體表投影在顳葉，顳葉的Wernicke區，主管聽覺語言中樞，其次顳葉的前部與人的精神情緒相關聯，海馬區與記憶密切相關聯；四神聰、四神針的大腦皮層的功能區的體表投影是在頂葉，頂葉分為三個區，頂葉前區為頂額聯合區，主司身體感覺、身體認知等，頂顳聯合區、Wernicke區為頂葉中區，主要負責感覺性語言的認知處理。頂葉后區是頂枕聯合區，負責空間感覺及數理邏輯；腦三針的功能區在小腦，小腦主要負責身體平衡、肌肉緊張以及協調隨意運動。

孤獨癥患兒的臨床癥狀多表現為語言障礙、社會交往障礙、刻板行為、感覺統合障礙等，有的患兒還伴隨智力障礙。這些臨床癥狀與大腦皮層的額葉、顳葉、頂葉等主司的功能受損密切相關。賈少微等通過實驗，發現針刺刺激可以使相對應的區域血流量發生改變，同時縮小病灶，進而改善患兒臨床癥狀，實驗結果與前述研究相符。

語言一區投射至左側半腦的Broca區——額葉下后回，這個區域管理語言的產生和表達，針刺此區域可治療命名性失語。語言三區位于左側半球顳上回后部(Wernicke區)，此為語言理解的功能區，是感覺性失語的大腦皮層投射區。韓寶杰等[52]通過隨機對照實驗，發現針刺語言區可促使失語后患者的聽、理解、復述等語言功能顯著改善。

針刺穴位及位點產生的治療作用與大腦皮層投射區所對應的功能密切相關。針刺投射區會改善大腦皮層投射區主司的功能，從而改善臨床癥狀，達到治療目的。

3.7 評價量表解析

由于孤獨癥的病因病機未明，目前尚無客觀準確的影像學和生化指標能準確診斷和評估孤獨癥。量表作為一種評估工具，可根據患兒的臨床癥狀，來幫助臨床醫護工作者、康復治療師和家長對患兒的疾病情況有所了解，已指導進一步的治療。

ABC量表又稱孤獨癥行為評定量表(autism behavior checklist簡稱ABC量表)在1989年被引進我國，分為5個大項目，可全面篩查患者的整體狀況。此量表的信度和效度已得到驗證，一般由患兒家長填寫，花費時間約10 min。因其所需時間短、容易操作，被廣泛運用于臨床療效評估和實驗研究[53]。

CARS量表又稱兒童自閉癥測評表(Child Autism Rating Scale簡稱ABC量表)，此表編制于20世紀80年代初，刻對孤獨癥的15個方面進行評估，適用于2歲以上的患兒，相較于ABC量表來說，除了能診斷疾病外還可以確定疾病的嚴重程度。此量表的結果更為客觀，系統分析和證實了CARS量表的信度和效度。此量表由專業的評估人員來完成，同時需要家長配合。

ABC量表+CARS量表：SANTOS TH等通過隨機對照實驗來比較ABC和CARS量表，發現ABC量表可能不能有效診斷孤獨癥兒童，而CARS量表可能會導致兒童孤獨癥過度診斷[54]。鐘霞等[55]通過對ABC量表與CARS量表進行比較，發現CARS量表在診斷正常兒童和伴有語言障礙的非孤獨癥兒童時，較ABC量表的準確性更高。綜上所述，兩個量表各有優缺點，建議兩個量表同時使用來規避風險。從上述頻次表中發現在進行療效評價時，兩個量表的同時使用頻次最高，證實目前在進行科研工作時，科研人員也已經認識到兩個量表各有所長，同時使用能取長補短，可增強結果的準確性和客觀性。

PEP量表又稱為中國版的心理教育評定量表(The Chinese version of Psycho-educational Profile，簡稱C-PEP)，是一種經我國改良的專門為孤獨癥兒童定制的量表，分為7個項目，此量表被SHEK DT等證實了信度和效度[56]。這個量表根據年齡的不同還可采取特異性的評估，以提供患兒發育的水平信息，并與正常兒童進行對比，其評估時間以及順序較為靈活，但所需時間較長約為60 min，目前尚未得到廣泛推廣使用。

4 存在問題及展望

目前臨床治療孤獨癥一般采用針刺多個穴位及位點，缺乏精確穴位的選擇，一次治療需要進行多次入侵性操作，增大了臨床工作者的工作量，也給患兒帶來了痛苦。未來需要進一步加強科學研究，明確穴位、位點效應，減少針刺穴位、位點。近年來，孤獨癥評估量表眾多，各有優缺點，為增強評估結果的準確性，取長補短，建議在臨床和科研工作時聯合使用量表。