輸卵管癌術后化療合并產氣莢膜梭菌膿毒癥1例

詹永婧，田耕

患者，50歲，因輸卵管惡性腫瘤術后2個月，發熱伴腹痛1 d入院。2個月前因輸卵管惡性腫瘤行腹腔鏡下輸卵管惡性腫瘤分期術，術后定期化療。1 d前自訴進食外買熟雞肉后出現發熱，體溫最高39.4℃，伴左下腹及臀部疼痛，排水樣便，里急后重，惡心，嘔吐，強迫側臥位。于急診查血常規：WBC 16×109/L，NUT 14.48×109/L，Hb 106 g/L；肝功能：ALT 127 U/L，AST 89 U/L，TBil 12.41 μmol/L，DBil 3.27 μmol/L，IBil 9.14 μmol/L；CRP 8.75 mg/L，降鈣素原(PCT)0.142 ng/ml。予依替米星靜脈滴注后癥狀無緩解，左下腹痛迅速擴散至全腹，以臍周為著，遂收入院。入院查體全腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，腸鳴音3～5次/min。考慮“急性胃腸炎？盆腔感染？急性腹膜炎？”，予舒普深聯合甲硝唑靜脈滴注，查糞便常規無異常，潛血試驗弱陽性，夜間體溫升至40.3℃。入院第2天，患者癥狀無緩解，皮膚及鞏膜重度黃染，復查血常規：WBC 37.02×109/L，NUT 35.93×109/L，Hb 102 g/L；肝功能：ALT 77 U/L，AST 44 U/L，TBil 319.41 μmol/L，DBil 69.73 μmol/L，IBil 249.68 μmol/L；CRP 163 mg/L，PCT 10.5 ng/ml；便潛血陰性；立位腹X線平片：中腹部多發小氣液平；盆腔CT：子宮及附件術區及周圍間隙內較多積液，部分為包裹性積液，腹腔少量積液。考慮不除外腸梗阻引起的急性腹膜炎，停用舒普深，予美羅培南聯合甲硝唑抗感染及保肝退黃等對癥支持治療。入院第3天，患者體溫38.2℃，腹痛、腹瀉、嘔吐減輕，乏力、納差、皮膚鞏膜黃染進一步加重，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張較前減弱。復查血常規：WBC 30.07×109/L，NUT 28.99×109/L，Hb 79 g/L；肝功能：ALT 64 U/L，AST 30 U/L，TBil 535.77 μmol/L，DBil 289.62 μmol/L，IBil 246.15 μmol/L；甲肝、丙肝、戊肝抗體，乙肝表面抗原，宮頸刮片培養均回報陰性，血培養回報產氣莢膜梭菌，考慮“膿毒癥、產氣莢膜梭菌菌血癥、急性彌漫性腹膜炎”。停用美羅培南及甲硝唑，予青霉素G 320萬U，每6 h 1次，克林霉素0.6 g，每8 h 1次，靜脈滴注。當日復查Hb降至70 g/L，予懸浮少白紅細胞2U輸注。入院第4天，體溫37.6℃，腹肌緊張及壓痛反跳痛好轉；復查血常規：WBC 15.47×109/L，NUT 14.63×109/L，Hb 86 g/L；肝功能：ALT 43 U/L，AST 22 U/L，TBil 444.63 μmol/L，DBil 274.22 μmol/L，IBil 170.41 μmol/L；CRP 221 mg/L，PCT 6.55 ng/ml。此后患者體溫逐漸下降，腹瀉、嘔吐、乏力及皮膚鞏膜黃染逐漸好轉。入院第10天，患者發熱好轉，復查血常規：WBC 8.72×109/L，NUT 6.59×109/L，Hb 93 g/L；CRP 27.6 mg/L，PCT 0.807 ng/ml。第13天復查肝功能：ALT 88 U/L，AST 82 U/L，TBil 79.45 μmol/L，DBil 61.07 μmol/L，IBil 18.38 μmol/L。好轉后出院定期復查肝功能。

討 論產氣莢膜梭菌是革蘭染色陽性厭氧桿菌，廣泛存在于自然界，且可在人類腸道和生殖道定植[1]。它可引起多種腸道疾病，包括食物中毒和致死性的腸毒血癥[2]；可產生多種毒素，其中α毒素具有磷脂酶C活性，通過把細胞膜卵磷脂分裂為膽堿磷酸和甘油二酯破壞細胞膜的完整性，引起溶血或壞死，這與其侵犯的部位有關；當引起膿毒癥時，病死率高達70%～100%[1]。此外，還可通過活化血小板糖蛋白受體ⅡB和ⅢA，引起血小板聚集和微血管阻塞[3]。產氣莢膜梭菌感染易導致腫瘤和免疫抑制狀態的患者發生菌血癥或膿毒癥，這是因為免疫系統功能下降利于厭氧菌定植[4-6]，且頻繁的化療可損傷黏膜及實質臟器，使細菌容易入血[7]。其他高危因素包括高齡、糖尿病、既往膽道和胰腺腫瘤手術史[5]、血液透析、心臟病、克羅恩病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘和中風[8]。此菌感染的早期癥狀不典型，僅通過臨床癥狀、體征及常規實驗室檢查，早期診斷困難。本例為輸卵管惡性腫瘤術后化療的患者，是產氣莢膜梭菌膿毒癥或菌血癥的高危人群；發病前有不潔飲食史，早期癥狀為高熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，提示食物中毒的可能性，而臨床上也易誤診為急性胃腸炎，予依替米星治療效果不佳應考慮到非普通急性胃腸炎。病程中出現急性腹膜炎及黃疸，血常規和炎性指標顯著升高，伴直接膽紅素升高，與急性膽管炎表現極為相似，因本患者無膽道系統基礎疾病史，肝膽B型超聲未見膽道系統異常，可除外急性膽管炎。血紅蛋白持續下降及間接膽紅素進行性上升提示有溶血發生，綜合上述情況，應及時考慮產氣莢膜梭菌感染的可能性。最終，及時的血培養結果回報為產氣莢膜梭菌感染的診斷提供了確定性的依據。在進行有針對性的抗感染治療后，患者癥狀體征迅速改善，輔助檢查漸趨正常，好轉出院。產氣莢膜梭菌感染引起菌血癥、膿毒癥在臨床上并不常見，一旦出現往往引起嚴重的后果。在收治發熱、腹痛、腹瀉、黃疸且具有高危因素的患者時，應考慮到本菌感染的可能性。此外，多次抽取送檢合格的血培養標本對明確病原菌至關重要，及時地調整抗感染方案直接決定著患者的預后。目前的抗感染方案推薦首選青霉素G聯合克林霉素，其次可考慮多西環素、紅霉素、氯霉素、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢曲松、哌拉西林、碳青霉烯類、甲硝唑、萬古霉素、利奈唑胺[9]。本患者在整個病程中，雖然腹膜炎癥狀及體征明顯，即使發生了嚴重的溶血和膿毒癥，生命體征始終平穩。這可能與及時有效的抗感染治療有關，因此，選擇針對性抗菌藥物是治療成功的關鍵。