中國醫院營養支持治療的相關思考

李夢，杜光

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，武漢 430030)

臨床營養支持治療始于20世紀60年代，挽救了無數腸功能衰竭、嚴重營養不良、創傷、燒傷、感染等重癥患者的生命。2009年美國腸外腸內營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ASPEN)發表的指南提出了“營養支持治療”的概念[1]，進一步強調了營養支持的重要地位。20世紀70年代，選擇營養支持的金標準是“當患者需要營養時，首選腸外營養”，隨著臨床實踐的不斷發展和醫學研究的不斷深入，逐漸認識到高能量密度的營養支持和過度依賴腸外營養帶來的弊端，對于營養支持的金標準也從“首選腸外”“靜脈高營養”(≥146 kJ·kg-1)逐漸轉變為“首選腸內，必要時腸外營養和腸內營養聯合應用”，營養支持以腸內為主，腸外為輔。伴隨著臨床營養的發展，營養支持制劑也隨之不斷豐富以滿足臨床需求，大豆油脂肪乳劑的出現結束了臨床數十年來以高滲葡萄糖注射液為非蛋白質能量的靜脈營養使用，開啟了雙能源供能的時代。隨后又出現了中長鏈脂肪乳、結構脂肪乳、魚油脂肪乳、多種油脂肪乳。還有適用于不同人群不同疾病的氨基酸制劑，如平衡型氨基酸、肝病型氨基酸、腎病型氨基酸、兒童專用型氨基酸。此外腸內營養也開發了滿足不同人群需求的制劑，如糖尿病專用型、腫瘤專用型、高代謝專用型等。臨床營養在蓬勃發展的同時，也存在一些問題，本文就這些相關問題作簡要闡述。

1 中國醫院營養支持治療現狀

1.1營養支持不足與過度并存 在臨床營養實踐中，營養支持治療的適應證并非一成不變，需根據患者能否從中獲益來決定營養支持治療的適應證。營養不良特別是嚴重營養不良患者可以從營養支持治療中獲益。歐洲腸外腸內營養學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)共識指出，在診斷營養不良前，首先應使用合理的篩查工具對存在營養風險的患者進行營養篩查，并推出成年住院患者的營養風險篩查(Nutrition Risk Screening, NRS2002)，對于NRS2002評分≥3分患者，應用臨床營養支持后，患者有良性的臨床結局的比例較高。評分≥3分患者結合臨床要求制定營養支持計劃，對于評分暫時低于3分者，可以定時再次進行營養風險篩查[2-3]。一項中美多中心研究顯示，對有營養風險的患者給予營養支持可減少并發癥(尤其是感染性并發癥)的發生[4]，而對于無營養風險的患者給予營養支持反而會增加感染性并發癥的發生率[5]。蔣朱明等[6]對我國東、中、西部13個大城市三甲醫院營養不良(不足)、營養風險發生率及營養支持應用狀況進行了調查研究，共納入15 098例住院患者，在NRS<3分無明顯營養風險的患者中，有15.3%患者應用了營養支持，而在NRS≥3分有營養風險的患者中，只有32.7%患者接受了營養支持，存在部分患者營養支持應用不足而部分患者營養支持過度的現象，表明我國部分醫院腸外腸內營養臨床應用的適應證方面尚存在一定的不合理性。營養支持并未真正滿足患者實際需要。

1.2腸外腸內營養應用結構不合理 臨床營養支持治療有腸內(enteral nutrition, EN)和腸外(parenteral nutrition, PN)兩大途徑，當患者有營養支持的適應證，只要患者的胃腸道有功能且胃腸道能耐受腸內營養制劑，應首選EN，當患者不能耐受EN或EN不能滿足患者代謝需求時需聯合使用PN或完全使用PN。我們知道，和腸外營養相比，腸內營養是一種更簡便更安全的營養支持治療方式，更符合生理，有利于保護腸黏膜屏障功能。然而，從腸外腸內營養支持制劑的應用比例來看，我國營養制劑的使用以腸外營養為主，20世紀70年代，國際上使用PN 和EN的比例為9：1，90年代轉變為1：9[7]，2000年美國PN和EN的比例約為1：10，歐洲為1：4，同年我國約為20：1，2006年我國19所三甲醫院PN/EN的比例為6：1[6]，匯總2011—2014年8家綜合性三甲醫院的數據為2.6：1[8]，雖然我國腸外腸內營養制劑使用比例有所改善，但仍與發達國家存在一定差距，需要進一步提高腸內營養的臨床應用。

1.3腸外營養輸注有待規范 在腸外營養應用早期，曾使用多瓶輸注系統(multiple bottle system, MB系統)，即氨基酸、脂肪乳、葡萄糖同時平行輸注或序貫串輸，無機鹽和維生素分別加入不同瓶中，同時或在不同時間輸注。這種輸注方法容易導致血糖及電解質紊亂。為了腸外營養的安全應用，1972年法國的Montpelier和Joyeux提出“全合一”系統(All-In-One, AIO，也稱Total Nutrition Admixture, TNA)，每例患者用一個硅膠袋和一條輸液管即可輸注全部所需營養[9]。為適應臨床需求，醫藥廠家開發了即用型預混式多腔袋(multi-chamber bag, MCB)形式的腸外營養“三腔袋”和“雙腔袋”，前者含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳，后者僅包含葡萄糖和氨基酸。MCB多含有電解質，但考慮到穩定性問題，均不含維生素和微量元素。目前國內腸外營養支持的方式主要包括以上3種及單瓶輸注。與串輸、單瓶輸注方式相比，TNA和MCB能在一定程度上減少配液差錯、降低高血糖與電解質紊亂事件，提高營養素的利用率[10]。

總的來說，腸外營養規范化應用提倡TNA[9]，以保證特殊疾病患者(如肝功能不全)的個體化給藥。“三腔袋”非蛋白熱卡中脂肪比例較高(超過50%)，且為長鏈脂肪乳，推薦用于病情穩定的患者。長鏈脂肪乳進入線粒體氧化代謝需要肉毒堿的參與，因此血清廓清和氧化代謝速率較中長鏈脂肪乳慢，肝臟的代謝負擔更重。一項有關MCB 與個體化TNA腸外營養支持臨床效果比較的研究顯示，雖然兩組住院時間和腸外營養支持的時間無顯著性差異，但MCB組患者膽紅素水平更高[8]。根據目前檢索到的數據顯示，TNA應用比例并不樂觀。2013年北京6家醫院311例住院患者某日輸注腸外營養液，醫院配制TNA占35.7%，MCB占40.5%，多瓶串輸占23.8%[11]，兩項針對惡性腫瘤患者腸外營養使用的調查數據顯示單瓶輸注的比例分別為88.9%和43.3%[12-13]。目前尚有很多醫院未設置靜脈藥物配置中心，或由于重視程度不夠，還未將TNA配制納入配液中心工作范圍，腸外營養液仍由護士在病區配制，這給腸外營養的使用帶來潛在風險。

1.4腸外營養處方合理性有待提高 腸外營養液中主要包括糖、脂肪、氨基酸、水電解質、維生素和微量元素，提供人體代謝必須的能量和其他營養物質。能量的需要量取決于患者的基礎代謝和疾病狀態，正常人體需要量為105～126 kJ·kg-1。在腸外營養中糖和脂肪是TNA中最主要的兩種能量底物，糖脂雙能源供能具有更佳的節氮效應。脂肪供能應占非蛋白熱卡的30%～50%，葡萄糖占50%～70%。對于腸外營養來說，通常蛋白質0.8～1.0 g·kg-1·d-1即可，但對于慢性腎功能不全患者則需要限制蛋白，而對于處于嚴重應激狀態患者如燒傷，蛋白給予可達到2 g·kg-1·d-1 [14]。合理掌握熱氮比能減少機體蛋白的分解，避免負氮平衡。

全腸外營養處方合理性主要考察兩個方面：一是腸外營養使用的安全性，即添加物質是否影響TNA的穩定性，如陽離子是否超標、添加的藥物是否會與TNA中的成分產生相互作用；二是腸外營養支持的有效性，即所給予的營養物質是否滿足患者代謝需求及是否能達到預期營養支持的目標，如能量、蛋白、液體量是否足夠，糖脂比、熱氮比是否合理。

目前對于腸外營養處方不合理主要表現在總熱量不足、熱氮比及糖脂比不合理、陽離子濃度超標等方面，不同醫院主要問題各有特點。2009年解放軍總醫院249張腸外營養處方熱氮比不合理占56.6%，陽離子超標占7.6%[15]；2013年北京協和醫院6454張腸外營養處方不合理類型中陽離子超標占37.50%，糖脂比不合理占13.13%[16]；2013年北京天壇醫院1038例住院患者全腸外營養液糖脂比不合理占71.7%，熱氮比不合理占42.7%[17]。2013年北京6家醫院匯總數據顯示PN支持患者能量供應普遍不足，大部分患者蛋白質每日供給不足0.8～1.0 g·kg-1 [11]。

2 我國臨床營養支持存在諸多問題的原因分析

2.1臨床營養專業人才嚴重匱乏 目前我國營養支持治療尚存在諸多問題，歸根到底是實施營養診療的醫務人員整體水平不高、專業人員配備不足所致。我國現在的臨床醫學5年制教育中并沒有臨床營養學科，導致臨床營養專業人才從源頭就已經匱乏。中國營養學會2002年的一項調查顯示，在受訪的403所醫院中，只有47%設有營養科，一半的醫院沒有營養科，在醫院從事營養工作的人員共1772人，具備營養師資格僅占22%[18]。國家衛計委要求三甲醫院必須設有營養科，臨床營養師和床位的比例達到1：150，根據2009年四川省51家醫院臨床營養工作現狀調查顯示，12所三甲醫院營養師與床位數之比為1：503，三級以下醫院這一比例更低，有2家三甲醫院甚至沒有專職營養師，營養科的主管部門也沒有統一規定[19]，營養科人員配備不達標，歸屬不明確，嚴重影響了醫院臨床營養工作的開展。導致很多需要營養支持的患者得不到應有的治療。

2.2臨床營養診療水平相對落后 在營養支持治療前必須明確患者營養缺乏的程度及其對預后可能產生的影響，制定個體化的營養支持方案，定期監測并根據患者營養狀況的變化及時對方案作出調整。缺少相應的診療手段和儀器設備也是制約臨床營養發展的主要因素。國外一般采用多指標綜合分析和連續監測的方法做營養診斷，目前我國在臨床上使用的還是一些不敏感且缺乏特異性的營養評價指標，如物理學指標體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍，生化學指標血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、氮平衡等，這些指標容易受到疾病的影響，有時并不能真實反映患者的營養狀況，只能粗略的評價患者的營養狀態，無法為醫生的營養治療計劃提供可靠的依據，影響營養支持治療的科學性。輔助營養診斷的高端設備和分析測試方法均依靠國外進口，我國目前上市的30多種臨床營養體外診斷產品，大多是一些陳舊的生化指標，一些有重要意義的技術和產品如人體抗氧化能力評價、消化道功能評價、腸道微生態評價等幾乎為空白，這可能是影響腸內營養制劑使用的一個重要原因[20]。

2.3醫務人員營養知識水平不高 醫務人員營養知識的認知水平直接影響到患者營養支持治療的規范性和有效性，北京2家三甲醫院127名醫護人員營養風險篩查認知現狀調查顯示，參與調查的醫護人員在營養篩查、評估方面，知識掌握和執行情況均較差，聽說過營養風險篩查的護士僅占16.1%，醫生為40.8%，只對部分患者進行營養評估的比例為75.6%，對所有患者進行營養評估的比例僅為22%[21]。對北京某二甲醫院115名醫護人員營養風險篩查認知顯示，48.7%醫護人員認為無營養風險的患者進行營養支持利大于弊[22]。對南京市7家醫院內科、外科、ICU284名醫生進行臨床營養支持認知調研，知曉臨床營養支持方式占36.2%，知曉腸內營養最常見并發癥的僅占12.8%，知曉營養評價方法比例為27.5%[23]。

2.4國家政策管控限制了營養制劑的使用 為規范醫療機構醫療行為，促進合理用藥，原衛生部辦公廳2011年11月25日印發《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》，要求醫院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫院性質及承擔的主要醫療任務相符合，自此輔助用藥成為各醫療機構重點管控的對象，2015年國家相繼出臺一系列的指導意見均要求落實對輔助用藥的監控與管理，隨后包括安徽、云南、四川在內的多個省市都發布輔助用藥和重點監控藥品目錄，部分腸外營養制劑被列入其中。這使得腸外營養制劑的使用受到了一定的限制。2017年國家醫保目錄中，腸外營養制劑中只有幾種復方氨基酸被列為甲類，所有脂肪乳均被列為乙類，腸內營養制劑均被列為乙類，這在某種程度上也限制了營養制劑的使用。

3 對制約臨床營養支持發展的解決對策

3.1強化學習與研究 對于如何確保我國臨床營養支持事業的進一步發展，石漢平教授在提出“4個強化”的觀點：即強化營養教育、強化指南學習、強化路徑學習、強化營養研究。他建議醫學院校的所有專業都應該開設營養課，并增加臨床營養的課時數量，將臨床營養作為單獨的課程進行教學。加強培訓對于提高醫護人員營養知識水平是有明顯效果的，316名醫護人員經培訓后，營養基礎知識、營養篩查與評價、腸內腸外營養知識、營養管理均有明顯提高，差異具有統計學意義[24]。并且醫務人員在接受營養教育后營養支持方案的合理性顯著提高，患者營養不良的發生率顯著降低，差異具有統計學意義[25]。

3.2國家政策的支持與完善 營養支持事業的發展離不開國家政策的支持，20世紀80年代中期，國家衛計委下發《關于加強臨床營養工作的意見》后，部分地區臨床營養得到一定的發展，同時，在數所部屬重點醫科大學成立了醫學營養系，培養了一批具有臨床背景的專業人員。2008年4月，國家衛計委印發《營養工作規范》，明確規定了國家級、省級、市級、縣(區)級疾病預防控制機構營養工作規范。2010年8月，國家衛計委發布《營養改善工作管理辦法》，提出醫院應加強臨床營養工作，有條件的應當建立臨床營養科室。今年6月，國務院辦公廳發布國民營養計劃(2017—2030年)，明確提出完善營養法規政策標準體系，強化營養人才的專業教育和高層次人才培養，建立、完善臨床營養工作制度，增加多學科診療模式，組建營養支持團隊。并提出開展住院患者營養篩查、評價、診斷和治療。逐步開展住院患者營養篩查工作，了解患者營養狀況。建立以營養篩查—評價—診斷—治療為基礎的規范化臨床營養治療路徑，依據營養階梯治療原則對營養不良的住院患者進行營養治療，并定期對其效果開展評價。同時還明確指出要加強醫護人員相關知識培訓。

3.3構建營養支持多學科團隊充分發揮藥師作用 營養支持小組(nutrition support team, NST)是由醫生、護士、營養師、藥師共同組成的多學科團隊，為患者提供安全的營養支持[26]。據文獻報道，NST成立后，因并發癥而停用PN的患者由10%減少到2.1% (P<0.01)，使用PICC的患者由17%增長到38%(P<0.01)，而導管相關性血行感染有7.2%減少到1%(P<0.01)[27]。營養支持藥師是NST中的重要成員，醫生開具營養處方后，藥師進行處方審核，并從TNA系統的穩定性和相容性、配方合理性兩個角度提出藥學建議，審核通過后再由護士配制。一項有關藥師參與營養支持后患者結局的研究顯示，有藥師參與營養支持的患者營養狀態更好、住院時間更短，且差異有統計學意義(P<0.01)[28]。隨著腸外營養的應用的普及，越來越多的醫院成立了NST。2011年國家衛計委新增了“腸外腸內營養專業”培訓指南，培養了大量營養專業的臨床藥師。美國腸外腸內營養學會于2014年發布了營養支持藥師的職業標準，肯定了營養支持藥師的作用[29]。相信隨著藥師隊伍不斷壯大，一定能更好的服務于臨床，營養支持也會逐漸走向規范。