國外醫生和藥師及患者對仿制藥臨床應用的認知現狀*

鮑坤希，何曉靜，菅凌燕

(中國醫科大學附屬盛京醫院藥學部，沈陽 110004)

世界人口總量逐漸增長、社會老齡化程度日益加劇，全球化進程日益加快，各國的醫療保障體制不斷改善等各個因素推動著醫藥行業和藥品市場的快速發展。藥物可以根據研發過程分為仿制藥和原研藥。目前國際醫藥市場大批原研藥面臨專利到期，全球市場研究機構TrendForce預估了2019年全球仿制藥市場規模可達約4 099億美元。中國是制藥大國，市場規模位居全球第二。我國仿制藥產業面臨從2014—2020年的7年時間里，將有2590億美元的藥品專利到期的現狀[1]。仿制的研發目標是實現臨床應用上原研藥和仿制藥的“可替代性”。相比原研藥，仿制藥在價格上具有很大的優勢。大力推行仿制藥可以提高藥品的可及性，減輕國家醫療負擔，這是國家乃至世界醫療行業的共同奮斗目標。推行仿制藥的使用，除了保證其質量療效外，還應制定相應的推廣政策。醫師、藥師以及患者三方對于仿制藥的看法和態度會在很大程度上影響仿制藥的使用。不同國家對于仿制藥的質量和信任程度有比較大的區別，國外相關機構曾進行廣泛的調查并針對突出問題提出解決方法。通過相關調研可以看出醫療工作人員對仿制藥的觀點和使用很大程度上取決于該國醫療體系的成熟與否[2]，在此例舉仿制藥使用比較成功并且醫療體系較成熟國家的相關調查結果以及改進方案，為我國如何更好的推行仿制藥的使用提出參考意見。

1 藥師在推廣仿制藥的過程中發揮的作用

1.1國外仿制藥推薦使用率的統計調查 在國外，藥師是醫療人員中最容易和公眾接觸的職業[3]。作為處方審核者及監督調配者，藥師為患者提供用藥咨詢與信息，指導合理用藥，其本身對于仿制藥的觀點同樣會影響患者，進而影響仿制藥的使用。澳大利亞醫療衛生系統通過建立國家藥物補助計劃(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)來確保消費者及時獲得安全有效的藥物。曾有研究顯示，對PBS的支出和長期可持續性兩方面的利潤和關注是促進澳大利亞藥師積極提供仿制藥的主要因素。從1994年澳大利亞就開始重視仿制藥的銷售，鼓勵藥師使用仿制藥進行替換，直至2011年澳大利亞的一份調查顯示，各個社區的藥師主動向患者推薦仿制藥高達90%以上[4]。多項研究表明，利潤、患者觀念和醫生要求是影響藥師是否使用仿制藥替換原研藥的因素之一[5-7]。挪威的一項調查中，24%患者曾經從醫生那里了解到仿制藥相關信息，而53%的人記得所獲得的仿制藥信息是由藥師提供的[8]。藥師不需要像醫師一樣坐診，有更多的時間與患者進行藥物方面的溝通；其次藥師更加了解仿制藥并更能從專業角度出發說服患者嘗試替換[9]。基于以上兩點原因，國外藥師相比醫生更能說服患者使用仿制藥物。

1.2分析原因 藥師作為處方審核、調配者，在仿制藥的使用中起著重要作用，同時也在仿制藥的進一步推廣中扮演著重要的角色[10]。政府政策一直是澳大利亞仿制藥成功推行的主要力量，也是促進藥師向患者推薦仿制藥的主要原因之一[4]。相比醫生，藥師對仿制藥接受程度更高的原因一是教育，藥師在培訓過程中所積累的知識使他們對仿制藥幾乎沒有理解誤區，從而能很好地接受仿制藥；二是利益驅動，例如澳大利亞規定藥師每次使用仿制藥替代品牌藥，均可以獲得來自PBS的額外獎勵[11]。

2 醫生與仿制藥的臨床應用

2.1國外仿制藥臨床使用調查結果概述 醫生作為開具處方者，對仿制藥的態度會直接影響仿制藥的使用和推廣。一般情況下，患者對醫生會表現出高度信任，相比從其他渠道獲得的仿制藥信息，患者更傾向于相信從自己的醫生那里得到的信息。

美國醫藥市場屬于仿制藥發展迅速、充分替代的市場，對于仿制藥的研發和推廣也一直走在全球醫藥發展的前端[12]。2011年美國學者WILLIAM等運用李克特五點量表對執業醫師(包括初級保健醫生家庭醫生、內科和婦產科，心臟病學，內分泌學和骨科等醫生)進行了橫斷面調查，主要內容為對于仿制藥的了解和態度進行問卷調查，結果顯示，有一定比例的醫生對仿制藥的質量和藥效不信任，這是仿制藥進一步推廣的主要潛在障礙[13]。年齡是影響醫生對仿制藥認知的影響因素之一，相比年輕醫生，老年醫生對于仿制藥的認知更差，55歲以上的醫生對仿制藥的負面看法比35歲以下的醫生多3～7.5倍[14]，因而導致老年醫生無論自己服用還是推薦或開具仿制藥的概率很小。目前醫生對仿制藥的接受也在逐漸加強，年輕的醫生所接受的教育和醫學文化環境使他們越來越認可仿制藥物。瑞典曾有一項研究證明私人醫生有50%～80%的可能性拒絕使用仿制藥，比公立醫院的醫生更傾向于使用原研藥品[15]。私人醫院和公立醫院的醫生最大的區別在于工資結算方式。如果醫生推薦患者使用仿制藥，需要向患者解釋說明，對于醫生來說這一過程可能需要花費不少時間，導致每天接待患者減少。因此對于收入取決于患者數量的私人醫生來說直接給患者提供原研藥顯然是最佳選擇。歷史上，愛爾蘭是歐盟內仿制藥使用率最低的國家之一[16]。愛爾蘭曾將醫師和藥師分組以調查問卷的方式對比調查他們對仿制藥的看法和患者反饋的關于仿制藥的信息。就有效性而言，全科醫師比藥師表現出更多的負面意見，11.8%的全科醫生和2.3%的藥師認為仿制藥療效不如原研藥。 當被問及如果需要藥物治療并在仿制藥和原研藥之間做出選擇時，對原研藥具有偏好的全科醫生(14.7%)是藥師(6.8%)的兩倍多[9]。1997年愛爾蘭衛生部長編寫的一份報告指出，超過三分之一的愛爾蘭全科醫生認為仿制藥不可靠，質量差。報告中有一半的藥師認為，一些仿制藥是不可靠的[17]。然而到了2014年，相關調查顯示大多數參與調查的全科醫生(91.2%)和藥師(97.7%)認為仿制藥與原研藥具有相同的質量[9]。

2.2針對調查結果提出改善建議 針對調查情況，學者SHRANK等[13]提出藥物銷售方和政府可以根據醫生的年齡分組，來制定有針對性的方法和政策，向老年醫生灌輸仿制藥的可用性和生物等效性等相關信息來減少仿制藥的使用障礙。同時，政府可以在經濟方面支持醫生向患者推薦仿制藥，比如使用仿制藥醫生會獲得額外補償等。通過愛爾蘭1997年和2014年的兩份調查可以看出醫生和藥師對于仿制藥的信任程度在逐漸提升，這與愛爾蘭政府的積極努力密不可分。作為開具處方者，醫生對仿制藥的態度是推行仿制藥發展的至關重要的一環。醫生在擔憂仿制藥的質量和療效的同時，應該同時考慮到原研藥高昂的價格可能造成的患者低依從性，如果患者不能購買并且不堅持治療，就無法達到預期的治療效果。無論藥效還是質量等各個方面藥師比醫生對仿制藥更有信心。造成這一現象的原因可能是藥師對仿制藥更加了解，而教育科普這一話題也在調查中不斷地被提及，醫療專業人員應該充分集中的接受與仿制藥相關的教育[9]。另外，除了仿制藥相關知識的科普和宣傳，還可以通過調整主要利益相關者的激勵制度等方式進一步提高仿制藥的使用率[18]。

3 患者與仿制藥的推廣使用

3.1患者對仿制藥的看法與信任程度 患者作為藥品的消費者，接受仿制藥的意愿是推動仿制藥發展的核心要求[8，19]。但是患者對藥物尤其是仿制藥缺乏專業的認識，導致部分人更信賴價格高昂的原研藥(信賴程度與患者的經濟情況，受教育程度有關)，且對仿制藥的安全性、質量和療效有種種擔憂，從而嚴重影響仿制藥的藥效，造成用藥不依從[20]。在進行仿制藥替代后，大約三分之一的患者表示他們會感到不安并產生額外的副作用[21]。挪威曾針對高血壓患者進行半問卷式調查，參與調查的所有患者均不認為仿制藥可以等效替代原研藥。調查者發現患者對于仿制藥的接受程度與年齡、經濟情況相關，年齡越小對仿制藥的接受程度越大(50歲以下比≥70歲患者接受可能性高3.7倍)。如果沒有價錢差異，41%的患者表示不會使用仿制藥替代原研藥[8]。相關人員認為，患者所報告的仿制藥的大部分問題都是由患者自己設想的[9]。對原研藥的熟悉和信任以及對仿制藥的誤解導致了患者對仿制藥的消極看法，比如藥物的質量和藥效會受到低價格的影響[22]，諸如此類的心理因素致使患者在使用仿制藥的時候會產生反安慰劑效應。具有較高教育水平的消費者接受仿制藥的程度更高，同時收入較低的患者對仿制藥更加不信任[23]。在美國，2007年以前對患者進行的全國調查發現約三分之二的患者愿意使用醫生推薦的仿制藥，60%患者同意他們的藥師使用仿制藥替換處方中的名牌藥；相比之下，2016年的調查問卷顯示，90%患者同意藥師使用仿制藥[24]。盡管大多數患者認為原研藥物成本高，并且非常認同仿制藥的價值，但表示自己會優先使用仿制藥的大約只有三分之一，同時大約四分之一到三分之一的人不同意政府或保險公司制定促進仿制藥物推廣使用的政策[25]。

3.2分析調查結果并提出解決方案 顯而易見，患者使用仿制藥的主要原因是相比原研藥更低的價格。他汀類藥物仿制藥在美國推行較為成功，且使用仿制藥的患者用藥依從性高于原研藥，因此提高了心血管疾病的治愈率[26]，這一現象的原因可能是醫保政策對仿制藥的報銷力度大以及仿制藥本身的價格優勢。雖然有一定數量的國家在處方調配時鼓勵或強制藥師使用仿制藥替代原研藥，但大部分國家都要求藥師在進行替換時需征得患者同意，尤其是一些具有狹窄治療指數的藥物[27]。因此，提高患者對仿制藥的信心至關重要。患者對醫生具有高度信任，加強醫生對仿制藥的認知可以對仿制藥的消費者產生積極影響[22]。在醫生和藥師的引導肯定下患者會更認可仿制藥，同意使用仿制藥替換原研藥，醫生是否普及仿制藥相關信息和患者是否使用仿制藥二者之間有明確的統計相關性，由此醫療衛生人員如醫生和藥師應該盡可能逐個接觸每個患者并進行仿制藥相關說明[10]。

4 中國仿制藥現狀以及未來發展思考

4.1中國仿制藥發展現狀概括 中國是發展中國家，屬于人口大國，人均醫療資源相比發達國家較為緊張。目前，中國已進入人口老齡化社會，人口老齡化伴隨著醫療費用的快速增長，給中國醫療體制帶來了巨大的挑戰。2014年底，我國65歲以上的老年人超過1.3億人，65歲以上老年人慢性病患病率約為53%，醫療費用支出占醫療總費用30%～35%[28]。慢性病，老年人常見病等用藥數量隨著人口老齡化而增加，加劇了醫療負擔。仿制藥生產成本較原研藥低，可以降低醫療支出、提高藥品可及性、提升醫療服務水平等，在緩解醫療負擔中起到重要作用，推廣迫在眉睫。但早期的仿制藥國產處方、工藝落后，評價機制不完善，使部分安全無效藥品在市場銷售使用[29-30]。造成中國早期仿制藥市場魚龍混雜，質量參差不齊的現象。

近幾年，國家實行相關政策[31]，仿制藥一致性評價全面展開，仿制藥的質量在逐漸提升并與國際接軌。在把控仿制藥質量的同時，人們對于仿制藥的態度觀點同樣需要重視。2014年丁香園曾有一份針對仿制藥態度的調查，參與調查的2185名醫務工作者中，87.5%的人認為原研藥質量更好[32]。在中國大力推行仿制藥一致性評價后，沒有類似仿制藥的概念在患者中是否普及或患者對于仿制藥的態度(依從性)等相關調查。也沒有針對醫生對仿制藥了解的相關調查，無法得知醫務工作者對于仿制藥的態度是否轉變。

4.2仿制藥未來發展展望 仿制藥的定價以及醫療保險等政府政策的支持，可以促進仿制藥的使用。但大眾消費心理普遍存在“一分錢一分貨”這一觀念，堅信貴的就是好的，并把同樣的心理運用于對原研和仿制藥物的選擇，實則是對仿制藥相關知識缺乏所致。針對這一現狀，筆者認為通過提高全民受教育程度以及更好的與患者溝通，專業人士的相關知識普及，證明仿制藥的安全性和有效性，可以有效改善仿制藥的信任度和使用情況。

國外有假設稱高昂的藥價和患者的低依從性存在一致性的關系[33-35]，價格低廉的仿制藥可以在經濟方面加大患者的依從性，降低疾病復發率。在中國，由于仿制藥的質量存在差異，導致部分患者更加傾向于原研藥，由此推測仿制藥質量的提升，會促進我國藥物經濟學和醫療體系的良性發展。有些國家的醫保規定如果醫生認為可以使用仿制藥替代而患者拒絕使用時，患者自身需要支付更多的藥物費用[8]，促使經濟條件有限的患者無論相信仿制藥與否，都不得不使用仿制藥。筆者認為這不失為一種推進仿制藥使用的方法，但弊端是可能會對患者的用藥依從性造成影響。結合上文所述國外仿制藥發展現狀，利用價格優勢和獎勵政策推行仿制藥的確可以取得一定的效果，但最根本的還是人們對仿制藥的認知和信任，在仿制藥的替換使用上我們要走的路還很長。

國外醫務工作者中，藥師支持仿制藥的比例最大，一方面是因為國外成熟的醫療體系，另一方面歸功于其藥師的培養體系。醫務人員除了接受業務范圍內的知識技能培訓外，還應該掌握與患者溝通的技巧，例如英國德蒙福特大學藥學系教學側重點之一為如何與患者交流[36]。另外，我國的藥師培訓體系與國外相比未形成統一標準，缺乏針對性和連續性[37]。針對以上因素改善醫務人員的教育培養方式，會對仿制藥的進一步推廣產生正面影響。

5 結束語

中國為仿制藥大國，應該重視仿制藥的使用和知識普及，提高患者對于仿制藥的了解和依從性，實現患者因經濟原因被動使用仿制藥到患者因信任而主動使用仿制藥的轉變，減輕醫療體系負擔。同時對醫藥工作者進行調研，明確醫生和藥師對于仿制藥的態度觀點，便于有針對性的進行教育。這一過程的實現，不僅需要所有醫療工作者的努力，還需要廣泛的社會普及，制藥行業提高仿制藥質量。