完全腹腔鏡下保膽取石術在基層醫院的應用體會

劉建波 朱一峰 李佩群

浙江省嘉興市秀洲區王江涇醫院 314016

膽囊結石是外科的常見病，可發生于各年齡段；近年來，隨著人們對膽囊功能的認識逐漸重視，患者醫學知識的普及，以及對生活質量的要求不斷提高；保膽手術在國內逐漸開展起來，并且取得了非常好的發展。我院作為二級醫院自2017年2月起開展此項技術?，F就本院自2017年11月—2018年6月在本院施行的7例完全腹腔鏡下保膽取石術的患者報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2018年6月期間我院收治的7例膽囊結石患者。其中男2例，女5例，年齡43～52歲，中位年齡46歲；3例合并有高血壓病，1例患者既往有闌尾切除術史；所有患者既往均存在右上腹或劍突下隱痛史，無黃疸及發熱史；彩超提示：膽囊結石，結石成形并多發，膽囊大小、形態正常，膽囊壁薄，膽汁透亮，回聲良好，膽囊收縮功能良好，膽總管無擴張(膽囊收縮功能判斷方法：清晨空腹彩超測量膽囊大小，然后進食煎雞蛋2個，30min后再次行彩超檢查測量膽囊容積，如膽囊容積明顯縮小，超過30%，則證明膽囊收縮功能良好[1])。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻，取頭高腳低位，左斜20°；5例采用四孔法，2例采取三孔法；切口選擇與腹腔鏡膽囊切除術相同。進鏡后探查膽囊無急性炎癥表現；先用縫線將膽囊底部與腹壁縫合吊起，之后用電鉤在患者膽囊底部無血管區將膽囊壁切開，先做小切口，吸出膽汁，然后將切口示結石大小擴大到超過最大結石直徑(一般2～3cm)，通過膽道取石鉗在患者右肋緣操作孔處探入膽囊內取出可見結石，然后適當翻轉膽囊，使隱匿的結石滾動至可見處，用取石鉗取出；取石結束后，剪斷懸吊膽囊的縫線；停留片刻，觀察有無膽汁反流入膽囊內。術中膽道鏡檢查，確定膽囊及膽總管內無結石殘留；用3-0可吸收線在腹腔鏡下將膽囊底部切口處進行來回連續鎖邊縫合，沖洗術區并吸盡沖洗液及術中滲出液(注：要盡量吸干凈腹腔內液體，防止膽汁殘留引起術后疼痛、感染等)；觀察患者是否存在出血、膽漏等情況，膽囊窩處常規放置負壓引流管。

2 結果

7例患者均順利完成腹腔鏡下膽囊切開取石術，手術時間50～120min，平均手術時間約70min；術中出血量極少。術后均放置腹腔負壓引流管，注意引流液情況。術后禁食24h后開始進食流質， 48h后開始進食半流質；術后第3天復查肝功能，各指標無明顯異常；負壓引流管未見膽汁引出；術后4～5d帶引流管出院，并開始服用“熊去氧膽酸片”300mg/d；術后第8～9天回院拔除引流管。所有患者均未發生膽漏現象，術后無腹痛、腹脹、發熱、無膽汁反流等情況。隨訪彩超3～10個月，無結石復發，肝功能各主要指標均在正常范圍。

3 討論

膽囊結石屬于普外科常見疾病，手術是治療膽石癥的最有效方法，而膽囊切除術已作為治療膽囊結石的金標準，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術的普及，已基本取代了傳統開腹手術。然而外科醫師往往對膽囊的功能不重視，只注重手術后患者以往癥狀是否解除以及手術切口是否美觀，至于術后患者出現的一些消化系統新癥狀往往不夠重視，而推給消化內科醫師處理。甚至許多外科醫師誤認為膽囊可有可無，這是肝膽外科的最大誤區[2]。隨著人們對膽囊的生理功能以及膽囊切除術后并發癥的認識，對生活質量的要求逐步提高，以及膽囊炎、膽石癥的發病年齡逐漸年輕化，人們對保留器官的意愿逐漸強烈，這也就迫切地要求外科醫師在手術方式上進行改進；從上世紀80年代起，我國就有人提出保膽手術的概念，并且開展膽囊切開取石術，但因為當時技術條件不完善， 在患者的選擇以及當時的技術條件所限，膽囊結石往往無法完全取盡，后期結石復發率極高，所以一直得不到很好的推廣。直到上世紀90年代我國北京大學第一醫院的張寶善教授應用膽道鏡技術直視下通過網籃取石，才真正做到了取盡結石，大大降低了術后膽囊結石的復發率[3]。近年來保膽取石的手術方式也逐漸增多，由以前的開腹手術逐漸轉為腹腔鏡下微創手術。

目前最流行的手術方式有3種：(1)右上腹小切口膽道鏡下保膽取石術：此法是先在腹腔鏡照射下找到膽囊，然后在右上腹距離膽囊底部最近處切一長2～3cm切口，將膽囊底部拖出腹腔外，然后排放氣腹，在膽囊底無血管處切一小口，伸入膽道鏡直視下利用網籃取石，取盡結石后在腹腔外直視下縫合膽囊切口后送回腹腔；此手術方法簡單易學，但缺點是右上腹切口較大，膽囊要拖出腹腔外，對于體質較胖或者膽囊距離腹壁相對較遠的患者，膽囊不易被提出腹腔；此法易造成膽囊損傷出血，且術后切口感染率增高。(2)腹腔鏡輔助膽道鏡下保膽取石術：方法是在腹腔鏡操作下在膽囊底部無血管區做一小切口，然后伸入膽道鏡在直視下利用取石網籃取石，此法可探清楚膽囊內部情況，可以了解膽囊頸管甚至膽總管上段情況，確保取盡結石，是目前使用率最高的一種方法。(3)完全腹腔鏡下保膽取石術：此法即筆者以上所訴方法，此法對手術醫師的腔鏡技能要求較高，要求手術醫師能熟練掌握腔鏡下縫合技術，并且要確保手法輕柔，防止膽囊內壁的損傷而造成術后出血[4]。硬鏡下操作對隱匿在膽囊黏膜皺襞內的結石取出較難，此時切勿暴力操作，避免損傷膽囊壁而引起相應并發癥。可以選用延長切口，或者用輸液管伸入膽囊內，然后低壓沖洗膽囊內壁，將結石沖離皺襞后取出結石；需要注意的是在沖洗膽囊內壁時一定要先用無損傷夾阻斷膽囊管，沒有阻斷夾時可讓助手用無損傷鉗輕夾膽囊管暫時阻斷，以免結石掉入膽總管，造成膽總管結石，結石取盡后需常規膽道鏡探查或術中膽道造影。故此方法只適用于具有熟練掌握腔鏡技術的外科醫師，只有熟練掌握腹腔鏡下縫合技術，才能完成全腹腔鏡下膽囊切開取石術以及對切開的膽囊壁進行縫合，這對外科醫師的成長有非常大的推動作用。

腹腔鏡保膽取石術后并發癥主要有：(1)切口感染，切口疼痛；這主要發生在腹腔鏡聯合右上腹小切口下手術的病例。(2)術后出血、膽漏；主要可能縫合膽囊底切口時不夠縝密，出現術后滲血以及膽汁外溢；本文患者均采用連續來回鎖邊縫合，有效地避免了留有裂隙的風險。(3)結石殘留：因目前膽道鏡技術發展成熟，取石后常規膽道鏡探查或術中造影，在術中就能發現結石殘留情況；除非是泥沙樣結石或者膽總管下端結石可能較難取盡外，一般很少會有結石殘留發生；所以術前也要選擇好病原，要選者成型的、數目較少、易取的膽囊結石為易。泥沙樣結石以及合并有膽總管結石者切勿行保膽取石術。(4)術后結石復發：有報道指出，結石復發很少是由于結石未取盡而殘留；往往是由于肥胖、膽囊結石家族史、飲食習慣、膽囊收縮功能不良等因素造成；而熊去氧膽酸能減少膽固醇分泌、吸收，增強膽囊的收縮功能，能有效降低膽囊結石的復發率；所以本組患者術后常規服用熊去氧膽酸300mg/d，連續2個月以上[5]。

總結：我院作為基層醫院，自2017年開展此項手術以來，目前已完成腹腔鏡下保膽手術近10余例，手術技術也不斷完善，手術時間大大縮短，由開始的四孔縮減到三孔。操作過程中發現保膽手術有很多優點，如可避免膽囊切除術中造成膽囊動、靜脈損傷出血；膽總管損傷等嚴重并發癥，有資料顯示，腹腔鏡下膽囊切除手術過程中膽總管損傷的發生率在0.18%～2.3%[3]；基層醫院一旦發生膽總管損傷將是非常棘手的問題，一般需中轉開腹進行膽總管修補術，且術后可能出現膽總管狹窄、反復發作的膽管炎、肝功能異常等并發癥；給患者造成巨大傷害。并且往往會造成醫療糾紛，給手術醫生造成相當大的心理壓力[6]，會阻礙年輕外科醫師的成長。

基層醫院初步開展此項技術，在手術適應證及患者的選擇上要慎重，要做到以下幾點：(1)術前要對患者的膽囊功能進行評價，不能單純為了保膽而保膽，而忽視術后效果；(2)膽囊結石需成形，結石越少越好，泥沙樣結石不宜行保膽手術；(3)膽囊炎癥急性期因易出血，且膽囊切開后難以愈合造成膽漏，不宜行保膽手術；(4)患者的選擇上最好是年紀較輕，癥狀少，有保留膽囊后長期生活質量改善者為最佳[7]。

綜上所述，只要嚴格掌握手術適應證，在能順利開展腹腔鏡膽囊切除術以及開腹膽囊切除術的醫院，只要熟練掌握腹腔鏡技術，基層醫院在行腹腔鏡下保膽手術是安全可行的，而且是微創的，也非常有利于當地醫療事業的發展。