脈沖式注射連續股神經阻滯在全膝關節術后鎮痛中的應用

王翔鋒 劉 威 羅慧琴 盧 希 林 芩

（福建中醫藥大學附屬人民醫院麻醉科，福州 350004）

人工全膝關節置換術 (total knee arthroplasty,TKA) 術后常導致劇烈疼痛，約30%的病人有中度疼痛，60%有重度疼痛[1]。同時TKA術后需進行早期康復訓練（如患肢的股四頭肌收縮練習及持續被動運動等訓練），但康復訓練常伴有劇烈的疼痛和股四頭肌痙攣，不僅會造成病人身心痛苦，甚至會影響到術后功能鍛練以及假體關節的效果。

恒速式注射(constant speed injection, CPI)連續股神經阻滯(femoral nerve block, FNB)是TKA術后最常用的周圍神經阻滯方法，鎮痛效果滿意，只作用于局部，對病人全身影響輕微，FNB尤其使用高濃度局麻藥時，可能會伴有股四頭肌肌力下降，影響早期功能鍛練[2]。但也有研究表明低濃度、小劑量的局部麻醉藥不但沒有減少對股四頭肌肌力的影響，反而降低了鎮痛效果[3]。如何完善術后鎮痛、并促進康復鍛煉是急需解決的臨床難題。

程控脈沖式注射 (programmed intermittent bolus,PIB) 是一種新型的給藥模式，常用于硬膜外鎮痛，研究提示，與CPI相比，PIB用于硬膜外鎮痛效果更加完善，病人滿意度提高，并且減少局麻藥用量[4]。有關PIB用于神經阻滯鎮痛的報道罕見。本研究首次采用PIB行連續神經阻滯術后鎮痛，并與CPI作比較，研究二者的效果及不良反應的差異，探索合理的鎮痛方式，現報道如下：

方 法

1.一般資料

選取在福建中醫藥大學附屬人民醫院接受全膝關節置換術(TKA)的病人60例，研究方案獲得福建中醫藥大學附屬人民醫院醫學科學研究倫理委員會批準(2011-021-02)，所有病人均簽署知情同意書。

納入標準：①診斷為膝關節重度骨關節炎，接受單側、初次TKA手術治療病人；②年齡40～80歲；③體重指數 (body mass index, BMI)為20～40 kg/m2；④美國麻醉學會(American Society of Anesthesiologists, ASA) 分級I-II級；⑤ 計劃采用椎管內麻醉。

排除標準：①對酰胺類局麻藥和阿片類藥物過敏者；②既往存在神經系統疾病或凝血功能異常病史者；③膝關節既往手術史者；④長期服用阿片類鎮痛藥物或酗酒者；⑤病人拒絕參加研究或研究過程中要求退出者；⑥精神、認知障礙，或不能完成疼痛數字分級法 (numeric pain rating scales, NRS) 鎮痛評分者；⑦術后48 h內NRS≥7分，且給予補救措施無法改善疼痛者。入組病人借助隨機數值表隨機分成脈沖組（P組）、連續組（C組）每組30例。

2.麻醉及手術方法

椎管內麻醉：病人均接受蛛網膜下腔阻滯聯合連續硬膜外麻醉，以1 %羅哌卡因 1.0～1.5 ml控制麻醉平面于T10-S5。手術開始后1.5 h，硬膜外給予2%利多卡因3 ml作為試驗劑量，明確導管沒有置入蛛網膜下腔后，每小時給予0.5%羅哌卡因5 ml至手術結束，隨即拔除硬膜外導管。

所有手術由同一手術組完成，術中常規使用氣囊止血帶，壓力為300～320 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)。手術采用膝前正中切口，髕旁內側入路。手術均使用美國史塞克公司的Scorpio假體，所有病人均未接受髕骨置換。

局部麻醉：安放假體前，在關節腔后方、側方支持帶及皮下組織注射局部麻醉藥物，藥物配方為：0.5%羅哌卡因20 ml + 嗎啡5 mg + 腎上腺素0.1 mg。

3.鎮痛方法

所有病人均由同一醫師使用超聲引導技術完成神經定位和導管放置。手術結束且距離最后一次硬膜外給藥至少半小時后，病人取仰臥位，常規消毒鋪巾。在患側腹股溝下2～3 cm處與腹股溝韌帶平行方向放置6～13 MHz線陣超聲探頭，進行橫向掃描獲得清晰的股神經橫切面圖像后（見圖1），以探頭外側1cm處為進針點，使用穿刺針（0.7 ×80 TWLB），沿探頭長軸平面內進針。當針尖穿透髂筋膜到達股神經外側緣時，開始注射0.25%羅哌卡因1～2 ml，以水分離技術[1]逐漸向股神經下方進針，邊進針邊注藥直至針尖抵達股神經內側緣，共在股神經下方注藥5～10 ml。退出穿刺針至股神經外側緣，同樣以水分離技術阻滯股神經上方（見圖2），擴展神經上間隙，共注藥5～10 ml。調整超聲探頭位置，把股神經置于超聲圖像中央，緩慢旋轉探頭90°，觀察股神經圖像逐漸由短軸轉變成長軸，固定探頭，可觀察到類似“三明治”的股神經長軸圖像（見圖3），神經上下層均為局麻藥覆蓋的液性暗區。用貝朗連續神經阻滯穿刺針，在神經長軸平面內由足側向頭側穿刺進針，穿刺針與神經長軸呈30°，針尖抵達神經表面時，退出針芯，置入神經阻滯導管，注射局麻藥1～3 ml，確定導管位于神經旁，回抽無血，留置導管長度4～6 cm，導管尾段向頭側掉頭，在皮下隧道潛行4～6 cm，固定于髂前上棘內側附近皮膚，后接脈沖鎮痛泵（愛朋ZZB-I-300）。

圖1 股神經短軸平面圖像

圖2 股神經阻滯后短軸平面圖像

圖3 股神經阻滯后長軸平面圖像

兩組給藥方案：注入首次劑量0.17%羅哌卡因 + 0.2 μg/ml枸椽酸舒芬太尼10 ml。連續組（C組）：首次劑量注入后即刻開始連續給藥，脈沖劑量為0 ml，背景劑量6 ml/h，PCA量5 ml，鎖定時間30 min；脈沖組（P組）：首次劑量注入后60 min開始程控脈沖給藥，脈沖劑量為6 ml/60 min，背景劑量為0 ml/h，PCA量5 ml，鎖定時間30 min。

如鎮痛效果差，視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分≥7，每4 ～ 6 h予嗎啡5 mg皮下注射。

4.觀察指標

（1）鎮痛效果：術前和術后6 h，12 h，24 h，36 h，48 h對靜息痛進行評分，并在相同時間點記錄運動疼痛NRS分值。疼痛評估由不參與麻醉的兩位全職護士負責。

（2）股四頭肌肌力評級：記錄各時間點患肢股四頭肌肌力，0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為可抗弱阻力，5分為正常。

（3）由負責術后鎮痛的護士記錄病人膝關節主動的屈曲伸直角度，病人第1、2天步行的步數、摔倒次數。

（4）記錄病人PCA按壓次數、因疼痛而追加嗎啡注射液的次數；并觀察神經阻滯造成的不良反應：藥物滲漏差、導管阻塞、導管脫出、穿刺點感染、神經損傷、局麻藥中毒。

5.統計學分析

所有數據采用SPSS 19.0軟件進行分析。正態分布的連續變量以均數±標準差(±SD)表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用Mann Whitney U非參數檢驗；計數資料采用卡方檢驗，如有理論數T ＜ 1或n＜ 40，則用Fisher' s確切概率法檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組病人的年齡、性別、體重、身高等臨床特征差異無顯著性 (P＞ 0.05)。

表1 兩組病人一般情況比較(±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(±SD)

組別 性別 年 齡(歲)身 高(cm)男女體 重(kg)連續組（C組） 12 17 62.3±5.2 65.3±11.2 164.6±11.2脈沖組（P組） 13 16 63.8±4.8 66.5±10.7 162.1±13.2

2.疼痛VAS評分比較：術后6 h兩組疼痛VAS評分差異無統計學意義，(P＞ 0.05)；試驗組在術后12 h、24 h、36 h、48 h 靜息和運動時的疼痛VAS評分均顯著低于對照組（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組術后不同狀態時的疼痛 VAS評分比較(n = 29,±SD)

表2 兩組術后不同狀態時的疼痛 VAS評分比較(n = 29,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組比較

組別 狀態 術前 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h連續組（C組）靜息 4.5±1.6 1.6±1.5 2.9±1.9 3.2±1.9 2.7±1.8 2.6±1.6運動 6.8±2.1 2.5±1.7 3.8±2.1 4.0±2.2 3.7±2.0 3.5±1.6脈沖組（P組）靜息 4.7±1.5 1.2±1.2 1.5±1.4* 1.7±1.5* 1.6±1.1* 1.2±1.3*運動 6.7±2.0 2.1±1.6 2.4±1.7* 3.1±1.8* 2.8±1.7* 2.5±1.8*

3.肌力評級比較 試驗組在術后12 h、24 h、36 h、48 h的股四頭肌肌力弱于對照組，差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表3）。

表3 兩組術后股四頭肌肌力評級的比較(n = 29,±SD)

表3 兩組術后股四頭肌肌力評級的比較(n = 29,±SD)

組 別 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h連續組（C組） 2.6±1.5 3.6±1.9 3.8±1.8 4.1±1.8 4.3±1.6脈沖組（P組） 2.5±1.7 3.4±2.1 3.7±2.2 3.9±2.0 4.1±1.5

4.脈沖組(P組)病人術后第1、2天步行的步數、主動彎曲度明顯長于連續組（C組）(P＜ 0.05)，摔倒次數、伸直度兩組差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表4）。

表4 兩組病人術后恢復指標等的比較(n = 29,±SD)

表4 兩組病人術后恢復指標等的比較(n = 29,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組比較

指標 組別 術后第1天 術后第2天 指標 組別 術后第1天 術后第2天步行步數 C組 10±5 26±7 摔倒次數 C組 0.7±0.2 0.3±0.2 P組 18±4* 48±13* P組 0.6±0.3 0.2±0.1彎曲度(°) C組 65±9 80±11 PCA按壓次數 C組 5.3±2.3 4.5±2.0 P組 72±12* 91±10* P組 2.7±1.3* 2.2±1.0*伸直度(°) C組 8±3 9±3 嗎啡注射的人次數 C組 0.3±0.02 0.3±0.03 P組 9±2 10±4 P組 0.2±0.02 0.2±0.03

5.P組 PCA按壓次數均顯著少于對照組(P＜ 0.05)，術后并發癥如藥物滲漏差異無統計學意義(P＞ 0.05)，予紗布壓迫處理后改善；兩組各有1例發生導管阻塞，予生理鹽水沖管并調整導管位置后改善；兩組第2天均有1例導管脫出，予嗎啡注射緩解疼痛；兩組均未發生穿刺點感染、神經損傷、局麻藥中毒（見表5）。

表5 兩組病人并發癥比較(n = 29)

討 論

TKA的術后疼痛本質上是一種急性傷害感受性疼痛，手術造成的骨和軟組織損傷、假體植入及術后早期功能鍛煉都是其促成因素[5]。積極有效的圍術期疼痛控制能緩解疼痛造成的緊張情緒，有利于病人積極參與術后早期功能鍛煉，降低圍術期并發癥發生率，改善手術結果，提高病人滿意度，是圍術期治療的重要組成部分[6]。

連續神經阻滯的過程中，神經阻滯效果取決于放置導管時導管頭部與神經的位置[7]。本研究先選擇超聲引導下行股神經下方和上方阻滯，在股神經鞘內注滿局麻藥，擴展股神經鞘，超聲影像可見到類似“三明治”的股神經長軸圖像，然后在腹股溝韌帶附近，于神經長軸平面內由足側向頭側穿刺進針，完成神經定位和導管放置。該區域內股神經較集中，有利于阻滯股神經所有分支。置管后，導管向頭側掉頭，在皮下隧道潛行4～6 cm，故導管不易移位、折疊。本研究中兩組治療后病人的靜息痛和運動痛評分均小等于4分，為輕度疼痛，證明連續神經阻滯鎮痛可有效的用于膝關節術后鎮痛[8]。

PIB模式與CPI模式是連續神經阻滯膝關節鎮痛的主要技術方法，其不同的給藥模式對手術病人鎮痛效果、康復結局產生不同的影響[9]。與CPI相比，PIB連續神經阻滯明顯減少局麻藥使用量的同時，有效降低術后病人的靜息痛和運動痛的發生率、提高病人滿意度，且滿足膝關節術后鎮痛的需要。本研究結果顯示，疼痛VAS評分比較試驗組在術后12 h、24 h、36 h、48 h 靜息和運動時的疼痛VAS評分均顯著低于對照組，表明間隔60分鐘行股神經干脈沖給藥，藥物在神經鞘內分布更加均勻，與脊神經根接觸更加緊密，阻滯范圍更加廣泛，與首劑鎮痛效應緊密銜接，避免藥物滯后出現鎮痛“窗口期”，對疼痛有明顯的抑制作用。PIB模式連續神經阻滯更適合用于膝關節術后鎮痛。

研究報道局麻藥羅哌卡因濃度低于0.17%運動阻滯輕微可安全用于神經阻滯鎮痛[10]。本研究首次劑量采用0.2%羅哌卡因，泵注維持采用0.17 %羅哌卡因，濃度在安全范圍。Capogna等[11]研究發現，與CEI (continuous epidural infusion)復合PCEA技術比較，PIEB復合PCEA技術可明顯降低運動阻滯的發生率。盡管本研究試驗組在術后12 h、24 h、36 h、48 h的股四頭肌肌力弱于對照組，但無統計學差異。術后第1、2天步行的距離、主動彎曲度明顯優于連續組(P＜ 0.05)，分析認為， CPI模式時藥液流出神經導管時，流速緩慢，藥液可能在股神經旁流出不均，導致藥液呈不均勻的圓球狀擴散到股神經周圍，容易出現導致單側神經阻滯，甚至阻滯不全；由于PIB模式注射時壓力高、速度快、藥液在股神經分布均勻，故不容易出現運動神經阻滯。

P組 PCA按壓次數均顯著少于對照組(P＜ 0.05)，術后并發癥如藥物滲漏差異無統計學意義(P＞ 0.05)，予紗布壓迫處理后改善；兩組各有1例發生導管阻塞，予生理鹽水沖管后改善；兩組第2天均有1例導管脫出，予嗎啡注射緩解疼痛；兩組均未發生穿刺點感染、神經損傷、局麻藥中毒。雖然PIB注射技術與CPI技術比較，鎮痛效果確切對運動阻滯影響輕微，并發癥少，但在臨床應用中仍需注意以下問題：①開啟PIB模式后，由于PIB模式輸注壓力高、速度快，因此嚴格控制藥量與間隔時間，鎮痛過程密切關注病人生命體征[12]，股神經位于股靜脈股動脈周圍，置管后注意回抽預防導管注入血管內。②盡管對運動阻滯影響輕微，病人下床活動時，仍需小心謹慎。

綜上所述，脈沖式注射連續神經阻滯用于膝關節術后鎮痛，效果更加確切，病人滿意度更高，是一種更合理的給藥模式。目前PIB連續神經阻滯鎮痛模式己經成為術后鎮痛的熱點，通過調整間隔時間，優化PIB鎮痛模式還有待于進一步研究。