雙通道套疊椎板間內鏡術式治療退行性腰椎管狹窄癥

張建軍 丁 宇

（解放軍總醫院第六醫學中心康復醫學科，北京 100048)）

退行性腰椎管狹窄癥 (degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS) 是臨床上常見病，DLSS 常引起病人腰腿痛和間歇性跛行，嚴重者影響病人的正常工作及生活[1]。臨床上多采用后路開放式手術進行治療，但對者身體的損傷較為嚴重，術后恢復不易，易產生脊柱不穩和腰部頑固性疼痛等不良反應[2]。且最新研究發現，經開放椎板切除減壓術后的 DLSS 病人的遠期療效并不理想[3]。后路顯微內鏡下椎間盤手術 (microendoscopic discectomy, MED)技術的出現，使得脊柱內鏡下治療腰椎管狹窄癥獲得滿意的 DLSS 微創治療臨床療效，但是由于該技術對手術醫師的手術經驗和微創潛質要求較高，不少醫院開展該技術遇到困難而放棄[4]。近年來椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥在臨床當中得以廣泛應用，雖然椎間孔鏡通過水介質操作，鏡下解剖結構清晰等優點，但椎間孔鏡由于自身通道較細，難以處理復雜的腰椎管狹窄癥[5]。基于此，我科提出并開展了雙通道套疊椎板間內鏡術式 （英文命名“TUBE IN TUBE”技術），即結合MED通道和椎間孔鏡水介質下術野清晰的優點，行椎管內多層次減壓，獲得滿意臨床結果，具體臨床應用情況如下：

方 法

1.一般資料

來源于我院康復醫學科于2015年3月至2017年3月收治的病人，均行TUBE IN TUBE微創手術治療DLSS病人資料17例，其中男性9例、女性8例，年齡56～78歲，平均66.7±11.3歲，術后隨訪時間跨度半年到二年，平均12.5±7.3個月。入組微創手術病人都有退行性腰椎管狹窄癥病人的典型癥狀間歇性跛行同時伴有下肢根性癥狀，病程6～38個月，平均14.7±7.1個月。均有明確責任單節段退變，其中L3-4節段2例、L4-5節段10例、L5-S1節段5例。

診斷標準[6]： ①癥狀主訴多而體征少；②臥床、端坐位癥狀會減輕或消失，活動時或有負荷時癥狀會加重，不同體位變化會導致癥狀相應變化；③間歇性跛行為典型癥狀；④CT測量有明確指標，即椎管矢狀徑＜ 1.0～1.2 cm，側隱窩間距＜0.3～0.5 cm均提示椎管狹窄；⑤經影像學證實有腰椎管狹窄，而且黃韌帶厚度大于5 mm。

納入標準：①退行性腰椎管狹窄病人；②椎管內存在明確的壓迫因素者；③對脊柱微創手術可以耐受者；④主觀上愿意接受微創手術治療者

排除標準：①多節段病因椎管狹窄癥，應考慮開放術治療；②期望值過高或抑郁癥病人；③全身情況差，不能耐受系統治療者。

2.臨床表現及體征

入選病例均表現為間歇性跛行，且伴有急、慢性腰部勞損及腰腿疼痛史。12例病人同時具有腰部及下肢根性癥狀，13例患肢同時伴有發涼怕冷等交感神經癥狀者。本組17例病人均有腰背部不同程度的活動范圍減小，11例脊柱側彎者，9例胸腹部墊枕試驗均陽性者，3例屈頸試驗陽性者，7例直腿抬高試驗陽性者，2例股神經牽拉試驗陽性者，15例膝跟腱反射減弱者。

3.影像學檢查

所有病人均常規行腰椎X片、CT及MRI掃描檢查，結合病史、臨床癥狀及體征，綜合分析找出引起臨床癥狀的“責任”節段。影像上重點觀察椎管矢狀徑大小，小關節增生內聚情況，椎間盤突出程度、椎體后緣骨贅增生情況、黃韌帶肥厚程度及椎間孔狹窄程度。

4.TUBE IN TUBE手術方法（見圖1）

（1）工作大通道建立病人取俯臥位，暴露腰背部并適當前屈。取俯臥位，責任階段置定位針（克氏針），C 形臂下正位定位病變節段椎板間隙橫向長軸，選擇癥狀重的一側或者有突出側為手術入口部位，病變間隙紫藥水標記，消毒鋪單，皮膚表面麻醉，進行深部筋膜、肌肉、骨面部位的麻醉。棘突間隙旁開0.5～1.0 cm為手術中心點，縱行切開皮膚長約1.5 cm至深筋膜，置入MED手術用逐級擴張套管達椎板骨面。置管成功后可再次定位確認套管位置正確。

圖1 TUBE IN TUBE術式治療腰椎管狹窄癥

（2）大通道內建立椎間孔鏡通道：①置入擴張器方向對著同側椎板間隙外側角，透視下確定位置，滿意后，沿擴張器置入舌形套管，其斜面緊貼同側關節突關節內側緣，即背對著硬膜囊方向。取出擴張器，應用環踞鋸除關節突內側局部增生骨質及黃韌帶附著點，X 線透視確保工作套管尖端正位位于椎間孔內口附近，側位達到病變椎間隙下位椎體后上緣。取出環鋸，這時環鋸內往往帶有鋸下的關節突骨質，可用克氏針釘出。連接孔鏡設備，鏡下清理術野，咬除肥厚增生黃韌帶，取出環踞磨除后剩余的骨質，同時磨除神經根腹側增生的骨質，必要時使用髓核鉗摘除突出的間盤，同側充分減壓；②退出舌形細套管，用擴張器于棘間韌帶基底部與黃韌帶背側向對側椎板間隙內側角方向置入，術中透視引導，使得舌形套管斜面緊貼對側關節突關節內側面，同樣應用環踞鋸除對側關節突內側局部增生骨質及黃韌帶附著點，達對側椎間孔內口及椎間隙后緣。整個操作過程中須及時與病人交流，如有下肢疼痛麻木的不適主訴及時調整穿刺方向。同樣沿著舌型套管植入孔鏡行充分的椎管內減壓操作。

（3）初步椎管減壓完成后，可以利用大通道內可以隨意擺動放置細套管的優勢，沿著神經根和硬膜囊進行充分減壓，擴大不同層面的椎管及神經根管，最終在內鏡下直視看到神經根和硬膜囊恢復自主搏動為減壓徹底、可以結束手術的標準。

5.臨床療效評價指標

（1）神經功能評定：運用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)量表用以評估病人疼痛程度：0 cm：無痛；3 cm以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 cm：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10cm：有強烈的痛感，難以忍受，影響飲食、睡眠。腰椎疾患(Japanese Orthopaedic Association, JOA）評分分數越低表示病人功能障礙越明顯，分數范圍0～29分、Oswestry功能殘障量表(oswestrydisability index，ODI)評定計算方法：實際得分/50（最高可能得分）的百分比。在病人入組不同時段即：術前、術后1天、術后6個月及術后1年分別進行評估列表。

（2）臨床療效評定標準：采用改良Nakai標準[7]：（優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重）及JOA評分改善率進行臨床療效評估。

6.統計學分析

應用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量數據以均數±標準差(±SD)表示，樣本所占百分比，量表評分比較采用配對設計資料均數t檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.微創手術不同時段各項評分比較 （見表1）

TUBE IN TUBE術后即刻顯示，用于評價手術療效指標VAS、JOA、ODI數值術后較術前有明顯變化，其中VAS、ODI數值較術前顯著減低，JOA數值則明顯增加，與術前相比經統計學分析有顯著差異(P＜ 0.05)，而且術后1月、6月、1年隨訪VAS、JOA、ODI數值術后較術前有明顯變化，與術前相比經統計學分析有顯著差異(P＜ 0.05)，隨訪顯示療效穩定。

2.手術前后臨床療效評定

TUBE IN TUBE術后半年隨訪評定：優4例、良8例、可4例、差1例，治療優良率達70.59%。末次隨訪評定：優4例、良10例、可3例、差0例，治療優良達82.35%。

3.不良反應及并發癥

2例病人術后3天出現根性癥狀加重，考慮為術中神經根干擾或炎性刺激，局部封閉后緩解。1例病人術中神經根外膜撕破，術后并未出現其他不適。未出現硬膜囊撕裂、神經根損傷等嚴重并發癥。

討 論

退行性腰椎管狹窄癥的病因大致可以分為二種因素，一種是來源于硬膜囊神經根腹側的因素，主要包括：椎體后緣的增生骨贅，髓核的突出、纖維環的膨隆及后縱韌帶的增厚；另一種來源于神經根和硬膜囊背側的因素，主要以腰椎小關節增生內聚，椎板增厚，黃韌帶增生肥厚的病變[8]。開放椎間融合術更多關注的是狹窄椎管局部的治療，忽視了由之帶來的并發癥和脊柱整體的影響。病人術后遺留腰部疼痛、僵硬、椎旁肌肉的去血管和神經化等問題難以得到很好地解決。微創手術可以很好的避免上述問題，對脊柱的穩定性影響小，非常適合退行性性腰椎管狹窄癥的治療[9,10]，MED技術是基于大通道下脊柱開放手術的思路，對退行性腰椎管狹窄癥的治療取得了和開放手術相當的療效。但該技術由于出血等因素常常導致術野模糊不清，引起操作困難誤傷神經根和硬膜囊等重要結構以及手術時間的延長，而且該技術本身按照開放的理念進行操作，手術涉及的范圍對脊柱結構影響仍不可忽視。而椎間孔鏡技術由于在水介質下操作，術野清晰，一經出現即風靡全國，對解決側隱窩狹窄癥的病人取得非常好的效果。但是椎間孔鏡本身由于通道比較窄對復雜的中央管狹窄及黃韌帶肥厚為主的椎管狹窄難以滿意處理。

TUBE IN TUBE 技術正是結合二者的優點的一種雙管套疊椎板間內鏡術式，該技術利用了MED技術的大通道，使得手術操作區域更為寬闊，而且利用椎間孔鏡水介質下操作的優勢使得術野更為清晰，有針對性的處理導致椎管狹窄的因素，可以多層面、多角度對狹窄椎管進行減壓。對同側的椎管減壓成形后，傾斜通道向對側，通過棘突間韌帶基底部和黃韌帶背側，潛行進入到椎管中央和對側做神經的進一步減壓。由于是潛行途徑，所以并不需要切除腰椎的骨性結構，既達到了充分的減壓效果，同時由于保持了脊柱的穩定性，所以不必行內固定。由此就可以避免了內固定術后的種種并發癥風險，比如感染、內固定松動、異物反應以及相鄰節段的繼發性退變等。更為便捷的是該技術利用環鋸的便捷性，避免全內鏡下“鏡下開窗”處理椎板時冗長的動力磨鉆過程，使得手術時間大大縮短。由于舌形套管的獨特設計，即工作套管尖端較長，置入套管僅僅是尖端，很少占用椎管的空間，病人臨床體驗好，痛苦少，而且有效避免對神經根和硬膜囊的擠壓。在處理腹側突出間盤及骨贅時，用舌型套管尖端把硬膜囊和神經根旋開，直視下處理腹側病變結構，非常安全便捷。舌型套管尖端較長而且采用交叉的置管方式，所以鏡下所見黃韌帶范圍較通常工作套管為多，可以方便的去除較多增厚的黃韌帶。由于有舌型套管的保護及明顯的骨性標志，在透視確定下，環鋸的安全性完全能得到保證。臨床實踐證實TUBE IN TUBE 技術可以處理多種退行性腰椎管狹窄癥，不僅可以處理側隱窩狹窄為主的椎管狹窄癥病人，而且對退行性中央椎管狹窄癥病人同樣取得滿意效果，同時也可以對穩定性假性滑脫的椎管狹窄病人進行充分減壓，對一些合并基礎疾病而不能耐受開放手術的高齡病人采用該術式可以達到改善癥狀，提高生存質量的目的。

表1 17例退行性腰椎管狹窄癥病人TUBE IN TUBE手術治療結果(VAS, JOA及ODI分值, n = 17)

本研究運用TUBE IN TUBE 技術治療DLSS 不足之處在于病例數尚少、臨床隨訪時間亦短，但從臨床觀察結果分析比較滿意，期待大樣本、遠期隨訪提供更充分佐證。