脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥日間手術模式與傳統住院模式的對比

杜 羽 朱澤興△ 張雷鳴 劉彥康 袁 恒 張西峰△

(1火箭軍總醫院骨科，北京 100088；2海軍總醫院神經外科，北京 100048；3解放軍總醫院骨科，北京 100039)

近年來，經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 的臨床應用已日趨成熟，隨著脊柱內鏡技術及相應技術的迅速發展，該技術也在傳統開放手術領域中獲得了成功的應用，脊柱內鏡技術已逐步進入一個嶄新的時代[1]，現已成為腰椎間盤突出癥的主流治療方法，該方法具有精確、微創、全身影響小、病人恢復快的特點，可使病人術后即刻緩解痛苦、下地行走甚至工作，非常符合現代人快節奏、高效率生活特點的要求[2]。日間手術模式是指在保證醫療質量的前提下，倡導在一至二個工作日內安排病人的住院、手術、手術后短暫觀察、恢復和辦理出院，病人不在醫院過夜，日間手術最早源自歐美發達國家，是一種安全可靠的手術模式。脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥以其局麻、微創等特點可使病人在極短時間內解除痛苦，恢復或接近恢復到正常狀態[2]，符合日間手術模式基本要求，但脊柱內鏡日間手術模式在國內尚未大規模開展。我院自2009年在解放軍總醫院骨科住院部及日間門診手術中心同時采用脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥，其中住院部采用傳統住院模式，日間門診采用日間手術模式，本文將對兩種模式的臨床效果進行評價，報告如下。

方 法

1.一般資料

自2014年6月至2014年10月解放軍總醫院骨科住院部及日間門診手術中心出院的采用脊柱內鏡治療的腰椎間盤突出癥病人480例，均符合醫學倫理審批條件并簽寫知情同意書，均為局部麻醉，其中日間手術模式352例（A組），傳統住院模式128例（B組），男性341例，女性139例，年齡范圍：13歲～86歲，平均43.6歲，L4-5節段298例，L5-S1節段182例，行側路手術342例，后路手術138例，行雙節段手術病人未納入本研究，隨訪時間12～27個月，平均16.4個月。比較兩組年齡、責任節段、手術入路、術前視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、術前ODI評分等資料，均無統計學差異（見表1）。

表1 日間手術模式與傳統住院模式組年齡、責任節段、手術入路、術前VAS評分、術前ODI評分對比(±SD)

表1 日間手術模式與傳統住院模式組年齡、責任節段、手術入路、術前VAS評分、術前ODI評分對比(±SD)

日間手術模式 傳統住院模式年齡(歲) 43.4±13.4 41.9±12.7 L4-5/L5-S1 205/147 82/46側方入路/后放入路 203/149 83/45術前VAS評分 7.80±0.90 7.82±0.86術前ODI評分 37.8±2.9 38.2±2.7

2.手術方法

病人取俯臥位，根據術前影像學資料使用C形臂或G形臂定位責任節段并標記，常規消毒、鋪無菌巾。以1%利多卡因20 ml局部浸潤麻醉，穿刺針穿刺，再次C形臂或G形臂透視確定穿刺針位置良好后依次置入擴張套筒、工作通道、進鏡，鏡下摘除突出的間盤髓核并對局部進行射頻燒灼成形，術中直腿抬高試驗轉為陰性，所有手術均由張西峰主任團隊完成。

3.觀察指標

記錄兩組病人的手術時間（分鐘）、出血量(ml)、住院時間（小時）、住院費用（萬元）及再手術率，隨訪術后1年的癥狀改善率采用VAS和MacNab評分。VAS：以病人毫無痛感為“0”分，以病人所能想象的最大痛感為“10”分，采用標有0～10分的視覺模擬評分尺對病人進行評估。MacNab療效評定標準：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

4.統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件處理，其中手術時間、出血量、住院時間、住院費用及VAS評分等采用t檢驗；MacNab評分和再手術率采用X2檢驗，檢驗水準α = 0.05；其中計量資料用均數±標準差(±SD)，率采用比值，P＜ 0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥，日間手術模式與傳統住院模式組間術前、術后VAS 評分比較無統計學差異，但兩組病例術后6小時VAS 評分均比術前有明顯改善（見表2）；兩種模式的手術時間、出血量、優良率、再手術率對比無統計學差異，但日間手術模式組的住院時間、住院費用顯著低于傳統住院模式組（見表3）。

表2 日間手術模式與傳統住院模式術前、術后VAS對比(±SD)

表2 日間手術模式與傳統住院模式術前、術后VAS對比(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

日間手術模式 傳統住院模式術前 7.80±0.90 7.82±0.86術后 1.90±0.92* 1.90±0.86*

表3 日間手術模式與傳統住院模式手術時間、出血量、住院時間、住院費用、優良率、再手術率對比(±SD)

表3 日間手術模式與傳統住院模式手術時間、出血量、住院時間、住院費用、優良率、再手術率對比(±SD)

*P ＜ 0.05，與日間手術模式組相比

日間手術模式 傳統住院模式手術時間(分鐘) 66.53±13.40 66.95±13.78出血量(ml) 19.36±5.49 19.41±5.56住院時間(小時) 6.57±0.91 51.00±8.52*住院費用(萬元) 3.49±0.24 4.20±0.25*優良率(MacNab) 319/352 115/128再手術率 5/352 2/128

討 論

1909年英國小兒外科醫生James Nicoll最早在《英國醫學雜志》上提出了日間手術的概念[2]。1974年美國成立了獨立日間手術中心進展委員會，現在該組織被稱為聯邦日間手術協會，并且開辦了官方雜志《日間手術》。1995年由l2個國家和地區的日間手術協會共同組建了國際日間手術協會(The International Association of Ambulatory Surgery，IAAS)，并且對日間手術做了明確要求[3]，即在日間涉及外科手術的大部分病人，在夜間不需要住在醫院而且能夠和住院病人一樣得到尖端的技術和設施服務，并有嚴格的術后隨訪觀察。隨著日間手術理念的進步和日間手術流程的規范，逐漸形成了日間手術的手術排程、病床管理、術后（麻醉）護理流程、出院標準、術后病人滿意度調查等各個方面的規范[4～7]，這是對傳統住院治療模式的改良和創新，非常符合我國目前衛生經濟學發展和醫院治療規范化的需要[8,9]。

椎間孔鏡技術是在本世紀初才逐漸發展起來的新技術，最早于1997年由Tony Yeung教授提出并逐漸傳入國內，該技術經椎間孔內安全三角區進入椎間盤內，通過工作套管置入內鏡和器械，直視下由椎間盤內向外切除髓核組織，行間接椎間盤減壓[10]。椎間孔鏡手術切口僅7 mm，具有手術創傷小、術后恢復快的特點，并且目前大多數脊柱內鏡中心均采用局部麻醉下進行手術，術后可即刻下地行走，手術效果立竿見影[11]，因此近年該技術在國內蓬勃發展，獲得廣大病人的歡迎。

解放軍總醫院骨科張西峰團隊在國內較早開展了脊柱內鏡手術，起初也是采用傳統的住院模式，隨著手術的增多和技術的成熟，我們發現椎間孔鏡技術手術創傷小、局麻術后恢復快的特點，術后可允許病人即刻下地行走，這非常符合日間手術模式的要求。因此應一部分病人的要求，我院自2009年在日間門診手術中心增開了脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥的日間手術模式，與傳統的住院模式并存。起初傳統的住院模式占大多數，但隨著手術病人的增多，日間模式逐漸理順，日間手術量所占比例逐年增加，到2017年我院90%的脊柱內鏡手術病人采用日間手術模式。因此我們選取了2014年6月至2014年10月傳統住院模式和日間手術模式并存的發展階段進行隨訪并形成了本研究，以盡可能減少相關的偏倚因素。隨訪結果發現椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥日間手術模式與傳統住院模式組術后VAS 評分均比術前有明顯改善，這說明該技術可有效治療腰椎間盤突出癥，這與其他治療中心的相關報道一致；對于傳統住院模式和日間手術模式的對比，發現兩種模式間的手術時間、出血量、優良率、術前、術后VAS 評分、再手術率對比均無統計學差異，但日間手術模式組的住院時間、住院費用顯著低于傳統住院模式組，可見椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥，日間手術模式具有與傳統住院模式一樣的安全性和有效性，同時可明顯降低病人的平均住院時間和住院費用[12,13]。

當前我國醫療改革的總體目標是“到2020年，基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，實現人人享有基本醫療衛生服務”，以解決目前群眾“看病難、看病貴”這一現實問題。日間手術模式正符合“安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”這一要求，規范的開展日間手術可以大大縮短住院等候時間、治療時間，降低醫療費用，減輕病人由于長期住院、環境變化引起的精神負擔，可以令醫院能更高效的使用有限的衛生資源，提高醫院的社會及經濟效益，減緩醫療費用增長對醫療保險資金的壓力。我國是一個擁有13億人口的大國，經濟、醫療資源分布不均，平均到每個人的醫療資源非常有限，特別是對于北上廣等經濟、醫療資源相對集中的城市，看病難、看病貴、床位緊已經成為一個社會矛盾。而日間手術模式在保證醫療安全的前提下，能夠加快病人周轉，提高床位使用率，同時降低醫療費用、縮短病人住院等待時間，已成為解決這一矛盾的有效途徑，符合我國現代醫院管理的發展方向[14]。同時我們也應該清楚地認識到，我國的醫療資源分布極度不平衡，高水平的醫療人才主要集中在北、上、廣及省會城市，而日間手術模式對醫生的技術水平、熟練程度以及其醫療團隊的綜合能力均有較高的要求，特別是對于脊柱內鏡手術這種新興的技術，因此在決定開展日間手術模式時應以病人健康和醫療安全為根本出發點，充分做好本單位評估及調研，切不可盲目開展，如果能正確認識其特殊的學習曲線，并進行合理的適應證選擇，他會具有非常廣闊的發展前景[15]。

本研究僅做了脊柱內鏡手術治療腰椎間盤突出的日間模式和傳統手術模式的短期療效對比，長期隨訪結果有待進一步觀察。