Eur Uro：臨床cT1期腎細(xì)胞癌手術(shù)治療：根治性腎切除術(shù)vs.腎部分切除術(shù)

吳大鵬 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

人們普遍認(rèn)為接受腎部分切除術(shù)(PN)的腎腫瘤患者可獲得較長(zhǎng)的總生存期(overall survival，OS)。但是，目前唯一一項(xiàng)對(duì)比根治性腎切除術(shù)(RN)及PN的隨機(jī)對(duì)照臨床研究EORTC 30904認(rèn)為，患者的OS在兩種手術(shù)方式之間并無(wú)顯著性差異。該文(GERSHMAN B,THOMPSON RH,BOORJIAN SA,et al.Radical versus partial nephrectomy for cT1 renal cell carcinoma.Eur Urol，2018，74(6):825-832)是來(lái)自美國(guó)Mayo醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)單中心、大樣本、臨床觀察性回顧研究，旨在評(píng)價(jià)RN及PN對(duì)于臨床T1期腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)患者的療效及差異。

作者對(duì)1990年至2011年在美國(guó)Mayo醫(yī)學(xué)中心接受RN或PN手術(shù)的2 459例臨床T1期單側(cè)腎臟實(shí)性腫瘤成年患者資料進(jìn)行比較，患者在術(shù)前均未接受新輔助治療，其中961例(39%)患者接受RN，1 498例(61%)患者接受PN。收集患者的腫瘤學(xué)預(yù)后情況，包括同側(cè)腎臟復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，腫瘤特異性死亡(cancer-specific mortality，CSM)情況。非腫瘤學(xué)預(yù)后情況，包括所有原因?qū)е碌乃劳?all-cause mortality，ACM)、非腎細(xì)胞癌導(dǎo)致的死亡或其他原因?qū)е碌乃劳?other-cause mortality，OCM)、術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率預(yù)測(cè)值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低程度大于10%以上的患者例數(shù)及術(shù)后eGFR數(shù)值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)RN組患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)、CSM、ACM、術(shù)后eGFR降低程度大于10%以上的患者例數(shù)，以及術(shù)后eGFR數(shù)值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例數(shù)均明顯高于PN組患者，而RN與患者術(shù)后OCM并無(wú)關(guān)聯(lián)。但是，作者認(rèn)為上述結(jié)果可能與患者的病理學(xué)特征在RN組及PN組之間不平衡所致，故而又對(duì)其中1 609例RCC患者進(jìn)行亞組分析，在對(duì)患者術(shù)前資料及病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行混雜因素調(diào)整后，RN組及PN組患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及CSM情況并無(wú)顯著性差異。雖然，接受RN組患者術(shù)后eGFR降低程度大于10%以上的患者例數(shù)，以及術(shù)后eGFR數(shù)值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例數(shù)均高于PN組，但是RN組患者的OCM及ACM與PN組相比并無(wú)顯著性差異。因此作者認(rèn)為，對(duì)于臨床T1期的RCC患者而言，雖然接受RN與PN相比，可能會(huì)提高術(shù)后CKD的發(fā)生率，但是兩種術(shù)式對(duì)于患者術(shù)后CSM以及ACM并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。

點(diǎn)評(píng)：該文屬于一項(xiàng)大樣本的回顧性觀察研究，對(duì)RN及PN治療cT1期腎腫瘤患者的療效進(jìn)行了分析與對(duì)比，同時(shí)也對(duì)其中內(nèi)在的偏倚及混雜因素進(jìn)行了分析。結(jié)果認(rèn)為，接受RN的腎腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但CKD的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與之前的很多研究結(jié)果一致。但是本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于整體研究樣本而言，接受RN的患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及CSM的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于接受PN的患者，分析原因可能與患者的病理學(xué)特征在兩組之間不平衡所致。隨后作者又對(duì)其中的腎細(xì)胞癌患者進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，上述腫瘤預(yù)后情況的差異在兩組之間并不存在。另外，對(duì)研究資料進(jìn)行分析后，還可發(fā)現(xiàn)，接受RN的患者，腫瘤惡性程度及分期往往較高，因此必須對(duì)這些混雜因素進(jìn)行調(diào)整，否則就會(huì)被誤認(rèn)為接受RN的患者腫瘤學(xué)預(yù)后較差。另外，由于目前保留腎單位手術(shù)的意義在臨床被廣泛強(qiáng)調(diào)，在實(shí)際研究當(dāng)中應(yīng)該注意區(qū)分隨機(jī)性臨床數(shù)據(jù)與觀察性臨床數(shù)據(jù)的不同，舉例說(shuō)明如下：人們認(rèn)為PN似乎可使患者術(shù)后的OS獲益，但是隨機(jī)對(duì)照臨床研究EORTC 30904并沒(méi)有證實(shí)這一點(diǎn)；另外，在觀察性研究中我們發(fā)現(xiàn)，臨床上選擇RN或PN本身就存在非常明確的選擇性偏倚及多種混雜因素干擾。因此，影響患者術(shù)后OCM的混雜因素在RN及PN組之間有很大差異，例如接受RN的患者與接受PN的患者相比，往往年齡偏大、合并癥較多、體能差、術(shù)前eGFR較低，因此接受RN組患者的CKD、OCM、ACM的風(fēng)險(xiǎn)基線水平就自然偏高。由此可見(jiàn)，必須排除觀察性研究資料中存在的偏倚及混雜因素，以免影響最終結(jié)果的判定。