經尿道前列腺電切術常見并發癥及其防治

梁朝朝，鄒志輝

(安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽醫科大學泌尿外科研究所,泌尿生殖系統疾病安徽省重點實驗室，安徽合肥 230022)

良性前列腺增生癥(BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見的一種慢性疾病。經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)是治療BPH的金標準術式，現對TURP手術的常見并發癥進行總結分析。

1 圍手術期并發癥

1.1 出血出血是TURP最主要也最常見并發癥，TURP發生大出血需要輸血概率為2%～6.5%[1]。TURP出血的影響因素包括：前列腺體積、切除組織重量、使用能量平臺、手術醫師經驗等。術前使用抗凝血藥、合并前列腺炎癥病變、泌尿生殖系感染、前列腺穿刺活檢、尿潴留病史、術中血壓過高等均可加重手術出血[2]。

預防措施：①嚴格掌握手術指征，術前服用抗凝血藥物患者，需進行出血風險分析評估，并與相關專科醫師協商后決定停藥方案；②對高出血風險患者，如大體積前列腺，術前可加用抗雄激素治療減少術中出血[3]，如術中出現難以控制的動脈性出血，尤其是患者血壓偏高，可請麻醉醫師協助降低血壓到合理范圍；③醫師根據自己TURP學習曲線選擇合適體積的前列腺手術，并注意合并有泌尿生殖系感染、前列腺穿刺活檢或尿潴留病史等可加重TURP出血；④外科技術仍是最有效的止血方法，這要求外科醫師對所使用器械止血性能、相關參數設置充分了解，術中切除前列腺組織時要有序，并能熟練掌握各種止血技巧、進行有效止血，保證手術視野清楚，手術結束時應仔細檢查創面，確認無活動性出血。

TURP術中出血常見止血技巧、策略有：①普通出血，用電切環直視下電凝出血點，部分出血點止血無效，可嘗試在出血點周圍、血管來源方向處進行止血;②較大的動脈性出血，因視野不清，難以找到出血點，需考慮可能來自動脈噴射到對側面反折所致，將電切鏡湊近可能的出血點，變換方向進行尋找，必要時可先將電切環伸出，抵壓可能的出血處，視野突然變清即提示出血點所在處;③凹凸不平創面的止血，可切除凸起部分組織，以便看清創面出血點并有效止血;④較大凝血塊地方，電切環刮除凝血塊后，往往可以暴露潛藏出血點;⑤膀胱頸部出血需特別重視，檢查膀胱頸時，可用電切環下壓膀胱頸，以顯露膀胱頸近側不易看到的出血點;⑥手術結束前常規排空膀胱，使膀胱在低壓狀態沖洗觀察，以誘發潛在的出血點;⑦靜脈竇切開時，應根據情況及時停止手術，留置三腔氣囊導尿管，利用氣囊導尿管牽引壓迫達到止血目的。

術后反復發作的或持續性的出血有時會導致血塊形成或膀胱填塞，需要進行血塊清除，甚至二次手術止血[1]。一般靜脈性出血常表現為沖洗液持續暗紅，動脈性出血表現為間歇性膀胱沖洗液鮮紅。應根據沖洗液的顏色調節沖洗速度，避免血凝塊形成。輕度出血可暫時觀察并適度延長膀胱沖洗時間，明顯出血需牽拉氣囊尿管以壓迫膀胱頸或前列腺窩，并保持膀胱沖洗通暢。

下列情況應考慮急診在電切鏡下清除血凝塊并電凝止血：①膀胱沖洗液顏色突然變紅，經牽拉氣囊導尿管無緩解；②血紅蛋白持續下降；③血壓顯著下降及心率顯著加快；④膀胱內血凝塊形成，經常規抽吸無法恢復沖洗通暢。

少部分患者常于術后1～3個月，發生繼發性出血，可能與血管面的止血結痂脫落有關，其間應注意避免刺激性食物及劇烈活動，保持大便通暢，泡熱水澡等。處理方法同上。

1.2 電切綜合征又稱“水中毒”，指手術創面因沖洗液的過多、過快吸收引起的以機體循環容量超負荷及或稀釋性低鈉血癥為主要特征的臨床綜合征。硬膜外麻下患者術中即可表現出循環和神經系統功能異常，出現煩躁、表情淡漠、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿等癥狀，嚴重者可引起驚厥、昏迷甚至死亡。按沖洗液吸收的途徑可分為：①經靜脈途徑吸收，即直接通過被切開的前列腺靜脈進入血液循環；②血管外途徑吸收，即在包膜穿孔的情況下，沖洗液進入膀胱周圍或直接進入腹腔而被吸收。其影響因素：膀胱內的壓力、手術時間、靜脈開放的大小及數量、包膜穿孔的程度和部位等。該并發癥發生率約2%[4]，與TURP技術及使用沖洗液密切相關，隨著外科醫師對電切綜合征認識的加深，和技術、設備的改進，該并發癥呈下降趨勢[1]。

預防措施：①嚴格把握手術指征，對高?；颊撸瑖中g期應采取綜合有效防治措施；②術中注意辨認局部解剖結構，提高手術技巧，避免穿孔、靜脈竇開放發生；③對于大體積前列腺(>60 mL)，可考慮術前行膀胱造瘺，保持術中膀胱低壓灌洗，并注意控制手術時間，對于時間超過1 h的手術，可預防性使用3%～5% NaCl及利尿劑；④動態監測生命體征，中心靜脈壓、血氣分析、紅細胞壓積、血漿Na+濃度及心臟情況等，及早識別電切綜合征先兆征象；⑤選擇合適能量平臺，雙極TURP比單極TURP水中毒發生率低。

治療策略：建議嚴密觀察患者生命體征并采取預防措施：①確保引流通暢，防止因引流不暢而增加膀胱壓力，從而增加沖洗液的吸收；②輕度的灌洗液吸收可適當使用利尿劑，如滲液較多且有嚴重的腹膜刺激征時，應行恥骨上及腹腔置管引流；③對術后早期有惡心、嘔吐、低血壓或高血壓、意識障礙的患者，應及時監測電解質及血漿滲透壓，必要時調整心功能并通過透析治療降低循環負荷。

1.3 穿孔及沖洗液外滲是因手術操作損傷尿道、前列腺外科包膜或膀胱等周圍組織器官而引起沖洗液或尿液外滲的并發癥，患者表現為腹脹、腹痛、脈速，其發生率約1.7%，影響因素包括前列腺體積過大、手術時間過長、術中出血多、術野不清，術者操作不熟練等[5]。按外滲途徑分腹膜內或腹膜后腔外滲，經腹超聲檢查或腹腔穿刺可進一步證實診斷。

預防措施：①術前完善檢查，了解前列腺及其周圍解剖結構形態；②術中保持術野清晰、避免盲視及誤操作；③注意定時排水排氣，避免膀胱積氣和過度充盈。等離子電極與積聚在膀胱頂部氣體可發生爆炸，導致膀胱破裂等嚴重并發癥[6]。

治療策略：①對先兆穿孔，或穿孔小、出血少、外滲不多的患者，如術中見纖維變細、相互分離，可透過纖維見到外周脂肪,需降低術中沖洗壓力，盡快結束手術，留置三腔氣囊導尿管引流1～3 d即可;②對于有覆蓋的穿孔，穿孔處可以清楚地看到脂肪組織，但脂肪組織牢固地覆蓋穿孔，盡快結束手術或交給技術熟練的醫生謹慎處理;③對游離穿孔，多發生在膀胱與前列腺連接部，灌洗液外流明顯有可能造成嚴重并發癥。如發生時間短、滲液不多，應盡快結束手術，留置導尿，術后應用利尿劑，一般可自行恢復；如穿孔較大，引起嚴重的腹膜內外滲，則需要經皮穿刺引流。對于膀胱爆裂，出現大范圍膀胱不規則裂口者，需要考慮開放探查并修補膀胱。

1.4 誤損傷(輸尿管口、直腸及尿道外括約肌)輸尿管損傷主要見于前列腺中葉明顯增大并向膀胱腔內凸出明顯的患者，術中難以有效識別輸尿管開口。其處理取決于輸尿管口的損傷程度。一般輕度損傷，術中能觀察到損傷輸尿管口噴尿，可以不處理，術后定期隨訪，觀察損傷側腎是否有積水。如果嚴重損傷，則需留置雙J管引流2～3周。術中仔細操作是預防關鍵，尤其是在接近膀胱頸位置時的電切、電凝操作。

尿道外括約肌損傷，表現為患者術后尿失禁，多因電切環在括約肌附近操作產生的電損傷或熱損傷、銳性切割傷引起。輕度損傷隨著時間延長可自行恢復功能；嚴重者可發生永久性尿失禁，需行人工尿道括約肌植入術。當電切環操作超過精阜平面遠端時，或精阜標志看不清的情況下，尿道外括約肌損傷發生風險增加，術中要反復確認精阜位置。

直腸損傷的發生多因術者經驗不足，電切環受力方向過于朝下，導致包膜穿孔，直至直腸損傷。如發現及時，直腸尚未穿孔、破裂，應立即停止手術，在導絲引導下放置三腔導尿管，并禁食水，胃腸外營養，密切觀察直腸愈合情況。如保守治療無效或術中直腸已經穿孔、破裂，則需按直腸損傷原則進行處理。隨著泌尿外科醫師對解剖結構認識加深和TURP技術成熟，上述誤損傷愈發少見。

1.5 膀胱痙攣膀胱痙攣以尿性腹痛為主要特征，可能是長時間放置導尿管或導尿管氣囊壓迫，導致尿道、膀胱頸或膀胱三角區炎性水腫，誘發膀胱括約肌或膀胱平滑肌痙攣收縮。留置鎮痛泵可有效預防術后膀胱痙攣發生。治療措施有：①積極鎮痛、解痙；②可適當調整氣囊大小，避免膀胱沖洗速度過快；③加溫沖洗液，保持在20 ℃～30 ℃，減少低溫鹽水對膀胱的刺激；④消除患者緊張，保持機體放松。

1.6 急性尿潴留TURP術后排尿不暢、急性尿潴留發生率約4.5%，是其常見并發癥[7]，與患者既往神經性病變、術中腺體切除不足、尿道水腫等多種因素有關。①對術前原因不明膀胱出口梗阻，如膀胱殘余尿在100 mL以上慢性尿潴留，合并有腦血管、糖尿病等神經病變影響膀胱排空疾病，需行尿流動力學等檢查，對懷疑神經源性原因者，需向患者解釋清楚多重原因可能影響術后排尿效果；②對于經直腸超聲檢查顯示沒有明顯殘留腺體，考慮膀胱逼尿肌無力或尿道水腫引起，可以留置導尿管1～2周，等待水腫消退，并口服α受體阻滯劑降低后尿道阻力或加用溴比斯的明等增強膀胱逼尿肌壓力藥物；③對殘留腺體過多，尤其是前列腺尖部腺體殘余過多影響排尿的情況，應考慮再次電切治療。

1.7 泌尿生殖系感染TURP術后尿路感染平均發生率為4.1%[7]，臨床研究顯示其發生率與患者高齡、術前留置尿管、合并糖尿病、術后留置導尿管時間均有關系。術前控制尿路感染，術中控制手術時間，術后盡早拔除尿管、保持尿道外口清潔并適當應用抗生素可預防其發生[1,8]。

2 遠期并發癥

遠期并發癥有尿失禁、持續下尿路癥狀、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、前列腺增生復發等。

2.1 尿失禁文獻報道TURP術后早期短暫性尿失禁可以達到30%～40%[1]，早期尿失禁多為急迫性尿失禁，多因TURP術后前列腺窩創面愈合過程，或尿路感染刺激，或前列腺增生長期梗阻導致膀胱逼尿肌不穩定引起。長期尿失禁發生率約2.2%，多因術中尿道外括約肌損傷，包括膀胱頸、尿道硬化導致[1,9]。發生尿失禁，首先需要仔細評估尿失禁原因，對于早期短暫性尿失禁，在排除感染因素后，以對癥治療為主，盆底肌肉訓練，輔助高選擇性α受體激動劑或M-受體阻滯劑?？色@益。對尿失禁持續6月以上，上述治療無效，需要對患者進行全面的評估，包括尿流動力學檢查尿道壓力測定及膀胱鏡檢查等。男性吊帶或尿道人工括約肌植入是治療永久性尿失禁有效方法。

2.2 持續下尿路癥狀前列腺增生作為一種慢性疾病，可以引起膀胱出口梗阻并導致一系列的膀胱功能改變，手術充分解除前列腺增生引起的膀胱出口梗阻后，患者尿流率?？闪⒏鸵娪案纳?，但尿頻、尿急等下尿路癥狀的改善較慢，一般需要3～6個月才會恢復到最佳狀態[10]。如果LUTS持續存在，其原因包括：①前列腺組織切除不徹底，膀胱出口梗阻的病因沒有完全解除；②膀胱本身功能障礙，包括長期膀胱出口梗阻引起的膀胱功能不可逆的變化，或其他非梗阻性因素，如神經源性膀胱；③以上兩種混合性因素。

防治措施：①對可疑不穩定性膀胱患者術前應行尿動力學檢查；②術前服用α受體阻滯劑和抗膽堿藥物，減少術后膀胱痙攣和急迫性尿失禁的發生；③拔除導尿管后，如患者仍存在尿頻、尿急或者急迫性尿失禁，可服用α受體阻滯劑和抗膽堿藥物治療。

2.3 尿道狹窄文獻報道尿道狹窄發生率為2.2%～9.8%[11]，尿道外口狹窄常因電切鏡外徑過粗引起，球部尿道狹窄更可能是因單極電流外漏。防范方法：潤滑凝膠充分潤滑尿道及電切鏡外鞘，手術時間過長時需要反復加用凝膠以有效隔離外漏電流。另外，最新來自日本隨訪3年的隨機對照研究發現，對大于70 mL體積的前列腺，TURis電切系統比常規單極電切尿道狹窄發生率更高[12]，提示不同電路設計的電切系統對術后尿道狹窄發生率可能產生影響。

防治措施：①對于術前存在尿道外口狹窄者，可行尿道外口切開術或尿道擴張術；②術后留置導尿管不宜過粗；③導尿管保留時間不可過長；④術后尿道狹窄，根據尿道狹窄的部位及程度行尿道擴張或尿道狹窄切開/切除術。

2.4 膀胱頸梗阻膀胱頸部攣縮多見于TURP術后1～2個月，發生率為0.3%～9.2%[13]。表現為術后漸進性排尿困難，甚至尿潴留，根據臨床癥狀及尿道鏡檢可明確診斷。膀胱頸梗阻高發因素有前列腺較小(<30 mL)、慢性炎癥病變前列腺組織切除不徹底、電切功率過大或在膀胱頸部電凝時間過長或范圍過大[14]、鏡鞘過粗或保留尿管過粗和牽拉壓迫膀胱頸時間過長及術前尿路感染未得到控制或術后繼發感染。

防治措施：TURP術中切割電流不宜過強、電凝止血時間不宜過長、范圍不宜過大，在小體積前列腺時尤其應該注意?？深A防性做5、7點處膀胱頸切開，達足夠的深度，有研究表明膀胱頸部切開至脂肪層術后發生膀胱頸梗阻的概率明顯降低[15]。術后宜選擇較小的導尿管(F20～22)，牽拉壓迫膀胱頸不超過24 h，在鏡鞘及尿管置入時有充分的潤滑劑。

治療應首選經尿道瘢痕組織冷刀內切開加電切術。如果狹窄嚴重、尿道閉鎖或經尿道手術失敗，可行經膀胱和尿道聯合手術，術后定期尿道擴張，多能正常排尿，必要時酌情再次行經尿道瘢痕組織電切術。

2.5 性功能障礙TURP后性功能障礙包括勃起功能障礙和射精障礙。其中勃起功能障礙主要與患者的年齡、術前性功能狀況及術中是否穿破前列腺包膜等有關[16]。術前性功能有減退者，術后發生性功能低下的比例較高。這可能與患者本身正處于性功能減退過程，手術打擊加重其心理負擔有關。前列腺包膜穿破對性功能的影響，主要與術中電切的熱損傷及局部滲液、血腫壓迫與勃起相關神經有關[17]。

射精障礙包括逆向射精、無射精感、精液量減少等。TURP術后有一半以上患者出現逆行射精，其原因可能為術中切除膀胱頸部腺體時，破壞膀胱頸的正常結構及尿道內括約肌，造成術后膀胱頸功能不全，從而導致射精過程中精液向膀胱返流。因此，術中應盡量保留膀胱頸部的括約肌，可減少逆行性射精發生[18]。術后使用麻黃素、丙咪嗪可治愈部分因逆行射精而導致的性功能障礙者[19]。局部瘢痕堵塞射精管可能是導致射精量減少或無射精的原因，精液量的減少也與腺體的切除有相關性。

2.6 前列腺增生復發TURP是切除梗阻部分前列腺組織的手術，多數術者僅能切除整個腺體的50%左右[20]，研究表明TURP術后12月約2.3%～4.3%患者需再次手術[21-22]，術后5年約14.5%的患者需再次手術[1]。大數據的調查顯示TURP術后5～8年復發率高達16%～17%，而開放手僅為4.2～4.5%左右[23]。術者應根據自己的學習曲線，選擇合適大小體積(80～100 mL以內)的前列腺，術中沿著前列腺外科包膜，盡可能切除增生的前列腺組織以減少腺瘤的殘留及復發。

2.7 其他相關并發癥如血栓性疾病甚至死亡。術后長期臥床容易導致下肢靜脈血栓形成，嚴重者血栓脫落導致的肺栓塞可能危及生命。因此，建議根據術后沖洗液顏色盡量減少止血藥物的使用，并鼓勵患者早期活動。對于有血栓形成危險因素的患者，建議術前常規進行下肢深靜脈血栓檢查，必要時可適當使用抗血小板凝集藥物預防，術后患者常規穿戴彈力襪，患者如有下肢腫痛，應盡早行彩超檢查。

3 總 結

綜上，TURP并發癥主要與3方面因素相關：①能量平臺因素，如雙極等離子切割速度和止血可靠性優于單極電切，并且電切綜合癥發生率明顯更低；②患者因素，如前列腺體積、是否合并炎癥、出血等高危因素；③醫生因素，如學習曲線、技術策略。隨著TURP技術和設備的改進，TURP圍手術期并發癥越來越低[24]。然而，TURP仍伴有較高的二次手術率及遠期復發率，且存在一定的電切綜合征及輸血發生率，因此，尤其是對于大體積的、高危BPH患者的TURP手術適應癥要嚴格把握。