腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)護理進展

黃錦玲

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，廣東廣州 510450

肩手綜合征是腦卒中患者中常見并發(fā)癥，一般出現(xiàn)在腦卒中后的1~3個月，其發(fā)病率占到12.5%~70%，如果康復(fù)治療護理不及時，容易造成患者肩關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，嚴(yán)重者會出現(xiàn)畸形，喪失肢體運動功能，給患者及家屬帶來極大的痛苦[1-2]。

1 腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機制和原因

1.1 發(fā)病機制

一般發(fā)病機制分為兩種情況：①由于腦血管病是急性發(fā)作，其導(dǎo)致運動中樞前方的血管運動中樞受到影響，血管運動神經(jīng)受到麻痹，致使患者的交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮性增高和血管痙攣現(xiàn)象，增加末梢血流量，后期時血管對兒茶酚胺產(chǎn)生敏感，降低皮膚血流，局部組織產(chǎn)生營養(yǎng)障礙，此外患肢還會受P物質(zhì)及其他神經(jīng)肽釋放出現(xiàn)神經(jīng)源性炎癥，引起患肢疼痛和水腫，再刺激末梢神經(jīng)，引起脊髓中間神經(jīng)的興奮性，最終導(dǎo)致血管收縮異常的惡行循環(huán)[3]。②患者偏癱側(cè)肢受到反復(fù)損傷，有3種情況：患側(cè)屈肌痙攣，患肢肘腕關(guān)節(jié)常處于屈曲位受壓，靜脈滴注和淋巴受阻礙回流至手背，手腕屈曲時加大了阻礙；過度牽拉患側(cè)的關(guān)節(jié)，肩、肘、腕活動力度不當(dāng)造成關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致疼痛、水腫和炎癥；長時間進行側(cè)肢靜脈滴注致使液體滲漏到皮下組織，量多后引發(fā)水腫[4]。

1.2 發(fā)病原因

肩手綜合征的發(fā)病原因有很多種，目前臨床上還不是十分確定。Dursun認為發(fā)生肩手綜合征和患肢的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位不活動和肌肉痙攣有關(guān)，發(fā)病的機制是因為大腦皮質(zhì)和傳導(dǎo)束損傷導(dǎo)致血管運動神經(jīng)麻痹，進而引起水腫和疼痛[5]。梁菜清和徐本華等認為肩手綜合征的發(fā)病原因是因腕屈曲位受到長時間壓迫，手關(guān)節(jié)牽拉過度，液體輸入至手背造成損傷，肌肉泵作用降低，傳至交感神經(jīng)和上肢[6]。

2 后肩手綜合征康復(fù)護理評估

2.1 臨床分期評估

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，肩手綜合征分為Ⅲ期：Ⅰ期稱為早期，其特點為患者的肩部出現(xiàn)疼痛，活動受限，手出現(xiàn)腫脹，并伴有指、腕關(guān)節(jié)疼痛，被動活動時疼痛加劇，經(jīng)X線檢查，手和肩均出現(xiàn)局部脫鈣等骨質(zhì)改變現(xiàn)象；Ⅱ期成為后期，又稱營養(yǎng)障礙期，患者手和肩膀的運動障礙減輕，疼痛和水腫消散，皮膚出現(xiàn)萎縮，手部萎縮較嚴(yán)重，手掌的筋膜呈肥厚；Ⅲ期為患者的手和肩部疼痛消失，手部血管運動性改變消失，肌肉明顯萎縮，呈痙攣畸形[7]。

2.2 水腫程度評估

參照LENT-SOME淋巴水腫進行分級：Ⅰ級為患側(cè)上肢的腫脹周徑大于健側(cè)肢2~4 cm，患者功能正常；Ⅱ級為患側(cè)上肢的腫脹周徑大于健側(cè)肢6 cm；Ⅲ級為整個患肢和手指皮膚明顯增厚，出現(xiàn)褶皺和水腫，患者的肢體功能受到嚴(yán)重影響，且肩關(guān)節(jié)活動受限[8]。

3 后肩手綜合征的預(yù)防措施

①進行心理干預(yù)。腦卒中肩手綜合征患者因功能受損，生活無法自理或自理能力低下，必須依賴他人協(xié)助才能完成，且疼痛的困擾和時間長久容易造成患者出現(xiàn)憂郁情緒，據(jù)不完全統(tǒng)計，腦卒中肩手綜合征患者的憂郁癥并發(fā)癥大概占總患者的33.3%。患者一旦出現(xiàn)抑郁負面情緒，情緒變得煩躁不安，多慮容易動怒，失去治療的積極主動性和依從性，且失去治療信心，放棄治療或者不配合康復(fù)治療，使康復(fù)治療計劃不能按時有效的進行，影響患者的治療效果和肢體功能恢復(fù)效果。所以應(yīng)對患者進行有效的溝通和心理干預(yù)，首先對其進行相關(guān)疾病病理機制、原因、治療方法、過程等進行詳細講解，消除患者緊張心情，營造好的治療環(huán)境。②適時對患者進行寬慰和開解，取得患者的信任，建立良好的關(guān)系，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極主動配合到治療中來，使康復(fù)訓(xùn)練有序的進行。護理過程中，對患者的不同情況制定不同的康復(fù)護理方案，進行針對性的個性護理，尊重患者，關(guān)心其情緒變化，態(tài)度真誠，向患者家屬詳細講解肩手綜合征的病癥原理和治療方案，讓患者了解病理和預(yù)后的作用，增強其信心，讓其積極主動的配合康復(fù)訓(xùn)練。③進行護理預(yù)防。肩手綜合征的發(fā)生率較高，一般出現(xiàn)在腦卒中病發(fā)后3 d~6個月內(nèi)，傳統(tǒng)對腦卒中患者的康復(fù)護理是在其病情相對穩(wěn)定后的3~14 d進行，現(xiàn)大部分是在發(fā)病后的48~72 h內(nèi)開始進行康復(fù)護理，越早介入康復(fù)護理對腦卒中患者的功能恢復(fù)越有效。

4 后肩手綜合征康復(fù)治療護理方法

4.1 一般護理

醫(yī)護人員查房時應(yīng)注意觀察患者的手和手腕有無出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，皮膚顏色呈潮紅、橘色還是紫色，皮膚和肌肉有無萎縮情況，指甲顏色是蒼白還是透明，按壓檢查患者掌骨和腕骨背面的中間有無堅硬隆起。進行兩手背的皮膚溫度和濕度，確定不發(fā)熱和無潮濕感 ，輕捏患肢手確定其柔軟無膨脹感，并詢問患者是否有疼痛感。輕度活動患者的肩膀、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，詢問是否有疼痛感。腦卒中患者可能有不同程度的感覺功能衰退，注意患肢的保暖，注意睡覺時肩膀部位的遮蓋，堅持每天對患肢進行溫水擦拭以促進血液流暢。

4.2 正確體位擺放

在腦卒中后的康復(fù)治療和護理中，體位擺放非常重要，正確的肢體體位，良好的肢體擺位可以避免腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)屈曲帶來的對神經(jīng)血管壓迫，能改善血液循環(huán)，能防止患者的肩部肌肉痙攣，避免疼痛，能有效預(yù)防肩手綜合征。具體方法包括：①仰臥位。面朝患肢，將患者的患側(cè)上肢適度的進行外展外旋，防止壓迫上肢，肩關(guān)節(jié)下墊枕頭，突出肩胛骨，伸展肘關(guān)節(jié)置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)和手指伸直。②患側(cè)臥位。患側(cè)的肩胛帶向前方伸，下墊枕頭，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)放于枕頭上，維持其背伸和手指伸展。③坐位。患者坐起時，避免患側(cè)上肢呈懸垂?fàn)睿S持患側(cè)上肢置于身體前面的桌子上，手臂下墊枕頭，避免腕關(guān)節(jié)屈曲。④站立位。患者如果處于軟癱期，坐立和站立時應(yīng)適度使用肩吊帶，防止患者的肩關(guān)節(jié)脫位和過度拉傷。⑤體位更換。翻身時要注意不要牽拉患肢，更換體位時避免壓迫患肢。臨床上大多采用患側(cè)臥位，以方便健側(cè)肢體活動，并能通過聯(lián)合反應(yīng)對患側(cè)肢功能恢復(fù)起到促進作用。

4.3 疼痛腫脹康復(fù)護理

①保護患肢。對患肢應(yīng)進行早期關(guān)節(jié)活動，部分患者因其患肢疼痛，對醫(yī)護人員接觸患肢有抗拒心理，但早期的關(guān)節(jié)活動可以有效的防止發(fā)生關(guān)節(jié)粘連性病變。活動患肢時，因患者感知功能減退，應(yīng)適度進行避免誤傷。患者擺放時用軟性物襯托患肢，避免患肢碰觸。②靜脈回流護理。部分患者有使用肩托，晚上休息應(yīng)脫下，防止長時間佩戴造成淋巴和靜脈學(xué)回流加重患肢疼痛和水腫。對患側(cè)手進行每天兩次的向心性按摩，從患肢手指尖到掌關(guān)節(jié)，掌關(guān)節(jié)再到腕關(guān)節(jié)，力度要輕緩避免損傷，對突出關(guān)節(jié)處應(yīng)更加輕緩。使用向心壓縮性纏扎以促進患肢的靜脈回流，采用直徑1~2 mm的長線從患肢手掌拇指開始自指甲處向手指根部進行纏繞，然后抽離線端，手指進行完后再進行掌指節(jié)到腕關(guān)節(jié)的纏繞和放開，3~5次/d。③水腫護理。使用1∶2的冰水進行30 s反復(fù)的冰水浸泡，以刺激患肢血液循環(huán)減輕水腫。冷熱水的交替法，將患手先泡在10℃的冷水中持續(xù)10 min，再立即放入40℃的熱水中持續(xù)10 min，每天進行3次，以溶解吸收炎質(zhì)和代謝物質(zhì)，減輕疼痛，避免出現(xiàn)肌肉痙攣，加速血液循環(huán)減輕水腫。使用石蠟療法時，將50~60℃熔點的醫(yī)用石蠟冷卻到40℃~45℃后敷于手和肩處，進行包裹，利用石蠟的溫?zé)岷屠鋮s收縮的機械作用以緩解患肢的痙攣現(xiàn)象，且促進血液循環(huán)，改善水腫和炎癥[9-11]。

4.4 運動療法

對患者上肢進行主動和被動運動可以鍛煉肌肉和韌帶，不僅能保持關(guān)節(jié)的正常活動度，避免肌肉和關(guān)節(jié)萎縮，防止脫位和骨質(zhì)疏松，還能增強患者的康復(fù)自信心，使其積極主動參與到康復(fù)治療中，有利于病情恢復(fù)。①主動運動療法。使用Bobath握手法，患者雙手掌心相對，患手拇指置于上方，十指交叉相握，用健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢舉高運動，充分伸直肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，再放下至腹部，每次持續(xù)15~20 min，每天反復(fù)3~4次。②被動運動療法。運動時要動作要輕緩，避免拉傷關(guān)節(jié)，遵循從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，逐個進行原則。其力度、速度應(yīng)結(jié)合患者肢體情況決定。

4.5 艾灸聯(lián)合中藥熏蒸

艾灸聯(lián)合中藥熏蒸可以有效改善關(guān)節(jié)活動度，且預(yù)防效果較明顯。艾灸有疏通氣血，促進經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的作用，能起到祛風(fēng)祛濕和血脈通絡(luò)，減輕腫脹效果；熏蒸藥方采用紅花，五味子，獨活和羌活各，細辛，川烏，草烏各，秦艽，檀香各，伸筋草，薄荷熬汁，離子噴霧器進行熏蒸，溫度宜為40~50℃，把藥汁噴在患肢，每天進行2次，30 min/次，7 d為1個療程，2個療程后其治療肩手綜合征的效果良好。兩者聯(lián)合可加速促進患者血液循環(huán)和調(diào)和氣血，過程中可減輕患者的緊張感，能明顯改善患者的肩關(guān)節(jié)活動度，減少疼痛和水腫情況。

4.6 針刺康復(fù)治療法

使用赤鳳迎源針法對患者的肩髂、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷和后溪穴進行針刺康復(fù)治療，經(jīng)鄭盛惠研究報道，其作用原理是通過針灸增強針感刺激，通經(jīng)絡(luò)，對病所起沉疴作用，能有效減輕患者疼痛，提升患者肢體功能活動力，其臨床療效果良好[12]。

4.7 健康教育

對患者入院、急性期和康復(fù)期等不同時期進行動態(tài)的健康教育宣傳，將各階段的健康教育內(nèi)容以多種方式和多頻次的貫穿在整個病程和護理過程中，反復(fù)進行宣教能有效促進患者的康復(fù)。醫(yī)護人員應(yīng)加強和患者的溝通，主動向患者講解治療現(xiàn)狀，對患者的心理狀態(tài)進行跟蹤，避免患者出現(xiàn)抑郁情緒，使他們以最佳的心理狀態(tài)接受康復(fù)治療和護理，對患者的康復(fù)具有重要意義。

5 總結(jié)

該文對康復(fù)護理措施進行探討，發(fā)現(xiàn)對肩手綜合征發(fā)病原因進行預(yù)防，可以有效緩解患者肩手綜合征癥狀。正確擺正體位，可以幫助患者減輕患肢水腫程度和疼痛感；微波治療可以促進血液回流，減輕患者水腫程度；上肢主動和被動活動可以幫助患者運動肩手關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)的活動度；艾灸聯(lián)合中藥熏蒸和針刺康復(fù)治療法可以改善通經(jīng)絡(luò)，活血液，有效減輕疼痛和水腫；貫穿整個醫(yī)療和康復(fù)過程的健康教育，能使患者以最佳的心態(tài)積極參與和配合康復(fù)治療和護理，以提高其恢復(fù)度。

綜上所述，早期預(yù)防護理可以起到減輕癥狀，而有效的康復(fù)護理和治療可以減少患者病痛和水腫，促進患者肢體功能的恢復(fù)和康復(fù)，提高其生存質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，增強生活的自信。