導絲部分外撤聯合半臥位糾正PICC導管異位頸內靜脈的臨床分析

蘇紅利 ，程實，吳海燕

1.北京豐臺醫院腫瘤科，北京 100070；2.北京豐臺醫院護理部，北京 100070

PICC是指經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter,PICC）， 導管的尖端位于上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈與右心房交界處。該技術的臨床應用，為需要長期靜脈補液、化療的患者提供了一條重要的靜脈通路，其痛苦小、避免藥物外滲而引發的并發癥等諸多優勢，為廣大患者所接受。在操作中發生導管異位是不可避免的并發癥，以異位至頸內靜脈多見，且只能在置管后通過X線發現、糾正；而超聲引導下的PICC穿刺置管技術，因其可以直觀的顯示血管解剖，具有實時引導、全程可見、縮短穿刺時間和減少并發癥，在置管過程中，可以及時發現導管頸內靜脈異位并可以及時糾正。該院在2017年6月—2018年10月間共行超聲引導PICC置管302例，其中18例患者發生頸內靜脈異位，通過采用部分導絲外撤聯合半臥位再送管的方法，均復位成功，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共為302例患者行超聲引導PICC置管。其中處于晚期的各類腫瘤患者192例，另110例均為各科靜脈穿刺困難患者。穿刺部位：首選為肘上4~5 cm的貴要靜脈，頭靜脈為備選。操作中共發現18例導管頸內靜脈異位。18例異位患者中：男性11例，女性7例。年齡39~84歲，平均67歲。胃癌7例，腸癌3例，肺癌6例，非霍奇金淋巴瘤1例，食管癌1例。置管前完善知情同意書并對準備穿刺的血管及患者進行全面評估（包括患者一般情況、理解能力、交流能力、配合能力、凝血狀態等）。

1.2 方法

1.2.1 采用的超聲儀為 祥生公司生產的全數字彩色超聲診斷系統Site~Rite×80;其探頭頻率9 MHz，選取巴德公司單腔三向瓣膜式 4 Fr導管，MST微插管套件，超聲引導系統專用導針器等。

1.2.2 操作方法 操作方法參照美國靜脈輸液協會及衛計委于2014年實施的靜脈治療護理技術操作規范有關PICC的操作規則。具體的PICC置管過程為：患者取平臥位，穿刺側手臂外展與身體90°，并充分呈外旋。首選貴要靜脈為穿刺血管，頭靜脈為備選。將超聲診斷系統置于操作者對側，超聲探頭選定穿刺點（均在肘窩上4~5 cm），預測置管長度（自穿刺點至胸鎖關節再到第三肋間）。自穿刺點至同側胸鎖關節再向下至第三肋間建立無菌區：以穿刺點為中心，常規消毒，充分待干;鋪無菌單，操作者穿無菌隔離衣，預沖導管，安裝無菌探頭罩，安裝導針器，在超聲引導下進行靜脈穿刺，見回血，緩慢送導絲，擴皮，送插管鞘，自鞘管置入導管并將導管緩慢送至預測長度。在導管置人后，助手將B超探頭放置在同側頸內靜脈體表處，即下頜角與鎖骨中線的相交點，并通過輕壓探頭靜脈會被壓扁的方法來區分頸內靜脈和頸內動脈。最后調整探頭，使頸內靜脈橫斷面位于B超顯示器的中央，并觀察頸內靜脈有無導管的強回聲點。對于顯影不清楚或不能確定有無導管時，可將探頭旋轉90°，縱向觀察 頸內靜脈有無等號樣強回聲線。對于存在頸內靜脈異位者及時調整，使導管頭端處于上腔靜脈末端。最后撤出導絲及插管鞘，固定導管。

1.2.3 糾正異位導管方法 對于發現導管頸內靜脈異位的患者，在超聲指示下首先將導管連同導絲整體外撤，使導管頭端處于鎖骨下靜脈內，再外撤導絲2~3 cm，同時使患者處于60~70°度半臥位，緩慢推送導管，均復位成功。

1.2.4 評價復位成功標準 置管成功后，行胸部X線檢查，以導管頭端處于上腔靜脈末端、第三、四肋間為復位成功標準。

2 結果

18例導管頸內靜脈異位的患者，經采用部分（2~3 cm）導絲外撤聯合半臥位的方法，全部復位成功。

3 討論

超聲導引下PICC置管適合于外周血管條件差患者的穿刺，提高了患者的PICC置管成功率，減輕了對血管的破壞和損傷。為無法盲插置管的患者實現了PICC置管技術。該技術目前已在國內廣泛開展。但是無論是傳統的PICC置管技術，還是超聲導引下PICC置管技術，在穿刺過程中不可避免地會發生導管異位，其中以頸內靜脈異位率為最高，有國內學者報道[1]發生率為44%，若不能及時發現，可導致靜脈血栓、導管堵塞、靜脈炎、后顱神經損傷等并發癥，該組患者在置管中，發生頸內靜脈異位率為6%。相關學者認為超聲引導下PICC置管后可以用血管超聲儀及時檢查頸內、頸外靜脈，看有無導管，可及時糾正異位到頸靜脈的導管。該組18例導管頸內靜脈異位者均系在置管過程中通過超聲發現，并通過采用部分導絲外撤聯合半臥位的方法，復位成功。

3.1 判斷PICC是否存在異位的方法

3.1.1 X線定位法 由于PICC導管全程均放射性顯影，特別是頭端更具有特別的顯影標記，因而X線檢查，對穿刺置管后的PICC走形、頭端位置的判斷是毋庸置疑的，是公認的“金標準”。其局限性在于：不能在術中實時監測，及時發現導管的異位情況，待術后發現再調整位置須要重新消毒，增加了導管相關性感染的機會，同時也增加了患者的心理負擔。若置管過程中以X線作為監測，則增加了操作者及患者的身心壓力，尤其對于操作者；顯然不能在臨床推廣。但在判定導管位置方面X線定位是無法替代的。該組PICC置管后，常規攝胸片，以判斷導管頭端位置，并以此作為最終復位成功的判斷標準。近來邱琴[3]等采用腔內心電圖定位技術使得導管尖端一次性到達理想位置，是替代X線標準的理想方法，值得我們在臨床工作中借鑒。

3.1.2 超聲在PICC置管中的價值 超聲檢查具有無創、可重復、操作方便等特點。在PICC置管中不但可以幫助術者鑒別血管并指導穿刺 ，提高一次性穿刺成功率，而且可以幫助判斷是否存在PICC導管頸內靜脈異位，并且可以在置管過程中指導調整復位。該組置管中借助于超聲監測及時發現導管異位于頸內靜脈并采用導絲部分外撤聯合半臥位的方法及時糾正。

3.2 導管易于發生頸內靜脈異位的原因

①頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，其與鎖骨下靜脈在胸鎖關節后方匯合形成頭臂靜脈，其匯合處下端呈紡錘狀膨大，且常處于開放狀態，從而為導管異位進入頸內靜脈提供解剖學上的依據[4]。②患者自身的疾病因素：腫瘤晚期患者合并有胸水，腹水等引發上腔靜脈壓增高，呼吸科患有慢阻肺的患者、過度肥胖患者腹內壓增高造成橫膈上移引發胸腔內壓力增高，亦可引發上腔靜脈壓增高，從而引發頸內靜脈、鎖骨下靜脈回心血流減慢，亦是引發導管發生頸內靜脈異位的原因。③患者心理因素：傳統的體位要求患者下頜緊貼穿刺側肩部，從而頸內與鎖骨下靜脈間的夾角變小，從而阻止導管異位至頸內靜脈。但不同的患者理解能力、執行能力存在差異，而且擔心由于自己配合不到位會導致置管失敗，從而加重了心理負擔，甚至會造成肌肉僵直、血管痙攣，導致送管困難、導管異位。特別是晚期腫瘤以及處于淺昏迷狀態的患者，其體位不能達到要求，常是造成導管異位頸內靜脈的原因。該組發生導管頸內靜脈異位患者均處于腫瘤晚期，合并營養不良，低蛋白血癥，胸水、腹水，疼痛等合并癥，溝通困難，不能很好地配合，可能是導管頸內靜脈異位的原因。

3.3 超聲引導下PICC使得在穿刺過程中發生的導管異位頸內靜脈情況能夠及時發現

置管完成后，常規用血管超聲儀掃察頸內、頸外靜脈以及對側頸內靜脈。頸內靜脈在超聲的表現：橫斷面圖可以是圓形，也可以是不規則性，內膜光滑，管腔內無血流回聲。一旦發現管腔內有強回聲亮點出現，應縱向掃察，觀察是否存在線性強回聲，若二者均存在，則提示有導管異位可能。該組發生導管頸內靜脈異位患者，均系在術中發現，并得以及時糾正。較既往術后行X線檢查發現異位情況后再調整，明顯縮短了時間，減少了導管相關感染的機會。

3.4 采用導絲外撤2~3 cm聯合半臥位糾正導管頸內靜脈異位

穿刺置管過程中，發現導管頸內靜脈異位后，隨即將導管連同導絲回撤至鎖骨下靜脈，然后使病人處于半臥位甚至坐位（無需使患者做轉頭配合），將穿刺導管中導絲撤出2~3 cm后，再緩慢送管，導管尖端即可順利進入頭臂靜脈、上腔靜脈。分析其原因在于：①回撤導絲2~3 cm后導管前段無導絲支撐段達到4~5 cm（PICC前端2 cm無導絲），這就使該段柔軟的導管“漂浮于鎖骨下靜脈內”，便于其隨血流方向進入上腔靜脈；②患者處于半臥位乃至坐位，使得上腔靜脈壓力降低，回心血量增加，尖端柔軟的PICC導管在“重力”的作用下順利進入上腔靜脈。二者的聯合應用是該組導管復位成功的關鍵。

隨著超聲引導下PICC置管的廣泛開展，導管頸內靜脈異位問題愈來愈受到關注。

在超聲引導下PICC置管過程中如何提高預防導管異位率，是一個不容忽視的問題。劉小曼[5-8]在置管操作中采用超聲探頭按壓頸內靜脈法，取得了98.67%的成功率。該研究認為該組用于糾正PICC導管異位頸內靜脈的成功經驗也可以應用于預防，特別是對于肥胖、頸項強直、強迫體位頸部疾病以及神志不清等無法配合的特殊患者，方法簡單、安全，有推廣價值。