EUROPEAN UROLOGY:淋巴結寡轉移前列腺癌選擇手術或放射治療的療效與解剖部位相關

劉 銳 介評

(西安交通大學第一附屬醫院放療科，陜西西安 710061)

高達30%的高危前列腺癌(prostate cancer，PCa)患者初次治療后出現復發，原發性PCa治療后生化復發的患者通常會存在淋巴結(lymph nodes，LNs)的復發，挽救性淋巴結切除(salvage lymphadenectomy，sLND)和選擇性淋巴結放射治療(elective lymph node radiotherapy，ENRT)均是潛在的治療選擇。這些治療方式均有自己的治療標準，但沒有數據比較二者之間對患者的潛在影響。對此，近期發表于2019年EUROPEAN UROLOGY雜志上題為《Nodal oligorecurrent prostate cancer：anatomic pattern of possible treatment failure in relation to elective surgical and radiotherapy treatment templates》一文對淋巴結復發的前列腺癌患者的治療模式進行匯總比較，為當下分析患者治療模式及未來指導該類患者的治療提供扎實的數據資料。

作者篩選了82例符合下列條件的患者入組：WHO評分為0～1，睪丸酮含量>50 ng/mL，且未接受過任何影響PSA的治療；PET/CT檢查中淋巴結復發少于5枚(N1或M1a)；并除外此前接受過選擇性放療的患者。PET/CT掃描在靜脈注射3～4 MBq的18F-Choline后45 min進行顯像，圖像由核醫學醫師和放射科醫師共同判讀。利用Mimics及3-matic來勾畫血管、輸尿管、前列腺、直腸和膀胱，并用布爾運算進行定量分析。使用SPSS 25.0 描述性統計患者臨床特征，利用McNemar檢驗比較不同模型之間復發率，P<0.05為統計學差異標準。

結果發現：82例復發患者合計158枚復發淋巴結，包括(N1：88，M1a：70)，患者的平均年齡67歲，其中49%的患者復發僅僅位于真骨盆，10%位于髂總動脈，10%位于腹膜后/腹股溝，31%的患者多點復發。40%復發的淋巴結位于sLND和ENRT治療的重合區域。比較發現，ENRT比sLND涵蓋更多的患者和病變區域，無論是N1或者M1a復發的患者(P<0.001)；值得注意的是，對于髂血管區淋巴結復發的患者，ENRT和擴大淋巴結切除術能夠覆蓋92%～95%的區域，而局限性或標準的淋巴結切除術對此幾乎無能為力，新擴大淋巴結清掃術也只能覆蓋50%的區域；另外，對于腹膜后復發的患者，選擇性淋巴結放療能夠覆蓋1/3的區域，而擴大淋巴結切除術僅能覆蓋3%的范圍。

作者得出結論：超過50%的淋巴結復發患者復發位于真骨盆外，作為挽救性治療之一的局限性或標準的淋巴結切除術因其保守的范圍而不作為首先推薦，為了使患者獲益最大化，ENRT或者擴大的淋巴結清掃應作為首選推薦。

點評：前列腺癌患者初治后的淋巴結轉移是腫瘤最主要的復發途徑，而回顧性和前瞻性病例對照研究則顯示sLND和ENRT均能延長患者的生存期，使患者獲益。本文則通過精確的模型，比較了兩種經典治療模式下患者的獲益，結果發現由于前列腺癌的淋巴結復發轉移大部分發生在真骨盆外，因此為了使患者取得最大程度的獲益，應推薦復發的患者首選ENRT或者擴大的淋巴結清掃進行治療。