多學科綜合治療模式在腎癌伴靜脈癌栓患者臨床診治中的作用

劉 茁,唐世英,范雯怡,張洪憲,田曉軍,王國良,張樹棟,黃 毅,王俊杰,王 皓彭 冉,劉劍羽,何 為,葛輝玉,王淑敏,李麗偉,陸 敏,鄭 清,蔣 斌,趙 鴻, 馬力文0,馬潞林

(北京大學第三醫院：1.泌尿外科；2.醫務處；3.腫瘤放療科；4.放射科；5.超聲科；6.病理科；7.麻醉科；8.普通外科；9.心臟外科；10.腫瘤化療科,北京,100083)

腎癌作為泌尿系統常見的惡性腫瘤,占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。局部進展期腎癌中有4%～10%合并下腔靜脈癌栓[2]。未經治療的腎癌合并下腔靜脈癌栓患者自然病程短,預后差,其中位生存時間約5個月,1年內腫瘤特異性生存率約29%[3]。近年來,我國腎癌伴下腔靜脈癌栓發病率呈增多趨勢。腎癌伴下腔靜脈癌栓綜合治療方面將成為未來發展方向。泌尿系腫瘤多學科綜合治療(multi-disciplinary treatment,MDT)是由泌尿外科、腫瘤放療科、放射科、超聲診斷科、病理科、麻醉科、普通外科、心臟外科、腫瘤化療科等多學科專家圍繞某一泌尿系腫瘤疾病進行討論,在綜合各學科意見的基礎上為腫瘤患者提供全方位、個性化、連續性、高質量、可執行診療方案的臨床治療模式。泌尿系腫瘤MDT以腎癌伴下腔靜脈癌栓患者為中心,將多學科的診治優勢強強聯合,以期達到臨床治療的最大獲益。讓每個患者獲得最適合的治療措施。本文回顧性分析2015年2月至2018年7月我院收治的149例腎癌合并下腔靜脈患者的臨床資料,所有患者均行MDT模式學術討論。總結泌尿系腫瘤MDT模式在腎癌伴下腔靜脈癌栓患者臨床診治中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析149例患者的臨床資料。所有患者均在術前和術后行MDT模式學術討論。腎癌伴下腔靜脈癌栓的診斷需要結合患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢驗、影像學檢查綜合判斷。對149例腎癌伴下腔靜脈癌栓患者進行細致的病史詢問及體格檢查。針對下腔靜脈癌栓的影像學檢查項目有：①泌尿系超聲檢查,包括腎臟B超、下腔靜脈血管超聲及超聲造影檢查、超聲心動圖檢查、麻醉后術中經食管超聲檢查(僅Mayo Ⅲ至Ⅳ級患者)；②泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography,CT)平掃及增強檢查；③磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)平掃及增強檢查。其他選擇影像學檢查項目包括：①胸部CT明確有無腎癌肺部轉移；②核素腎圖評價對側腎功能；③核素骨顯像檢查明確有無腎癌骨轉移(僅對有骨痛癥狀者)；④頭部MRI掃描檢查(僅對有神經系統癥狀者)；⑤PET-CT明確有無全身遠處轉移(僅經濟可承擔者)。必備的實驗室檢查項目包括：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶等。術前除外合并出血性疾病、心肺功能不全、不能耐受麻醉及手術等手術禁忌者。采用美國麻醉醫師協會(the American Society of Anesthesiologists,ASA)分級方法根據患者體質狀況和手術危險性進行分類。149例患者中,男性109例,女性40例。左側53例,右側95例,雙側1例。合并Mayo 0級患者32例,Mayo Ⅰ級患者37例,Mayo Ⅱ級患者46例,Mayo Ⅲ級患者20例,Mayo Ⅳ級患者13例,其中1例雙側腎癌伴靜脈癌栓患者,左側Mayo 0級,右側Mayo Ⅰ級。

1.2 MDT討論明確患者的臨床診斷,確定其符合MDT討論模式的入選標準。簽署患者知情同意書并提出MDT申請。組建團隊成員并確定討論時間、地點。參與MDT討論后記錄并總結歸納會診意見。與患者及家屬溝通,告知MDT討論結果。

1.2.1泌尿外科匯報內容 ①癥狀與體征方面：是否有血尿、腰痛及腹部包塊等；是否表現出貧血、下肢水腫、精索靜脈曲張、上腹部不適、腹水、腹壁表淺靜脈曲張等；是否表現副腫瘤綜合征的表現；②針對于下腔靜脈癌栓的影像學檢查中的陽性表現及重要的陰性表現；③實驗室檢查項目中的陽性表現及重要的陰性表現；④歸納總結患者的病例特點。由泌尿外科主治醫師補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及初步的診療計劃。由泌尿外科主任/副主任醫師闡述對患者疾病的診斷、鑒別診斷、當前診療措施分析及下一步診療意見。

1.2.2超聲科重點討論內容 ①腎臟超聲：腎臟腫瘤的側別、位置、直徑、與腎臟血管及集合系統的關系等；腎上腺有無受侵、淋巴結有無轉移及下腔靜脈癌栓是否存在。②下腔靜脈血管彩色多普勒超聲及超聲造影：通過檢測癌栓中脈管頻譜,判斷下腔靜脈內癌栓的大小、部位、長度,通過血流灌注信息協助判斷下腔靜脈梗阻程度。③超聲心動圖：判斷有無右心房癌栓。

1.2.3放射科重點討論內容 ①泌尿系CT平掃及增強掃描：判斷臨床分期及下腔靜脈癌栓的Mayo分期。更準確地判斷癌栓頂端的位置、長度、最大徑、占下腔靜脈管壁周徑比例以及是否浸潤下腔靜脈壁等,此外還要評估腎門淋巴結、腎上腺是否轉移等。鑒別靜脈內栓子的性質。②下腔靜脈MRI掃描。更準確地明確癌栓長度、癌栓是否侵犯下腔靜脈壁等。鑒別癌栓與血栓。

1.2.4泌尿外科重點討論內容 ①對腎癌伴下腔靜脈癌栓患者進行美國Mayo醫學中心分級。不同的Mayo分級對應不同手術策略。②初步評估手術復雜性、失血量、輸血可能性和圍手術期并發癥的類型及應對方案。③手術途徑：完全后腹腔鏡途徑、后腹腔鏡聯合經腹腔途徑、后腹腔鏡聯合開放途徑、開腹途徑、開腹途徑且開胸(不進行體外循環)、開腹途徑且開胸(進行體外循環)。④血管阻斷類型：腎靜脈；下腔靜脈遠心端、健側腎靜脈(或腎動脈)及下腔靜脈近心端；下腔靜脈遠心端、健側腎靜脈、肝動脈及門靜脈、下腔靜脈近心端。⑤是否切斷肝短靜脈；是否游離暴露肝臟；是否術中游離膈肌中心腱或切開膈肌；是否使用術中超聲探查癌栓頂端；是否使用氣囊尿管輔助技術等。

1.2.5麻醉科重點討論內容 ①結合癌栓的Mayo分級,明確具體手術方式并制定完善的麻醉計劃；②采用美國麻醉醫師協會ASA分級方法根據患者全身健康情況與疾病嚴重程度,對患者術前情況進行評估分級；了解其心肺肝腎和中樞神經系統等重要臟器的功能,了解并確定患者存在的麻醉相關危險因素；③癌栓脫落或癌栓上附著血栓脫落的風險評估,肺栓塞發生的可能性及應對策略；④經食道超聲心動圖對于癌栓末端位置的監測。

1.2.6普通外科重點討論內容 ①對于Mayo Ⅲ級及以上的癌栓,術中除游離肝下下腔靜脈外,是否還需要充分游離、暴露肝臟；②對于腫瘤侵犯腸道及肝臟者,明確是否需要進行聯合臟器切除術。

1.2.7心臟外科重點討論內容 明確癌栓的Mayo分級,判斷是否需要采用體外循環,即心肺分流術(cardiopulmonary bypass,CPB)。

1.2.8腫瘤放療科重點討論內容 評估患者是否符合術前立體定向放療輔助外科手術治療或術后輔助放療；安全性方面需要注意放療毒性。

1.2.9腫瘤化療科重點討論內容 患者是否適合進行術前靶向治療,以降低局部晚期腫瘤分期,方便手術切除,改善患者預后。是否適合進行術后靶向治療。

1.2.10病理科重點討論內容(術后病例回顧環節)腫瘤病理類型、國際泌尿病理學會/世界衛生組織(International Society of Urological Pathology/ World Health Organization,ISUP/WHO)核分級、腎周脂肪組織是否受侵,腎盂、腎竇、輸尿管斷端是否受侵,腎周淋巴結是否轉移,同側腎上腺是否受侵,下腔靜脈管壁受侵等。

2 結 果

149例腎癌伴靜脈癌栓的患者(基本臨床資料見表1)均接受了泌尿系腫瘤MDT團隊(泌尿外科、腫瘤放療科、放射科、超聲診斷科、病理科、麻醉科、普通外科、心臟外科、腫瘤化療科等)討論,在綜合各學科意見的基礎上執行了MDT臨床治療決策,包括術前準備、手術方式、術中特殊狀況的應對策略、術后并發癥的預防與治療策略等等。MDT決策執行方面,根據放射科、超聲診斷科、麻醉科、普通外科、心臟外科及泌尿外科多學科討論分析,獲得精確術前評估,從而使得更多的患者獲得手術機會,同時降低術后并發癥的發生風險。根據病理科的患者術后病理回報情況以及腫瘤化療科、腫瘤放療科的聯合討論,決定下一步隨訪策略及術后輔助治療。所有患者均根據MDT團隊的討論結果進行臨床治療決策,手術均順利完成,未出現術中死亡病例。行腹腔鏡手術66例,開放手術70例,腹腔鏡聯合開放途徑13例。平均手術時間(332.8±121.3)(136～561)min,平均術中出血(1 367.6±1 610.4)(20～10 000)mL,平均輸注懸浮紅細胞(1 586.1±1 377.7)(0～10 400)mL。術前血肌酐(101.0±76.1)μmol/L,術后血肌酐(119.6±118.5)μmol/L,二者間統計學無差異(P=0.094)。MDT預期療效方面方面,平均住院時間(10.8±5.5)(4～39)d。36例患者出現并發癥,其中嚴重并發癥(改良Clavien分級≥3級)9例。術后隨訪方面,共139例患者獲得隨訪,10例患者失訪。平均隨訪時間(11.3±8.6)(1～37)個月。術后行靶向治療50例。隨訪期內,患者因腫瘤死亡12例,腫瘤復發5例,腫瘤轉移28例(表2)。

表1 149例Mayo 0～Ⅳ期腎癌癌栓患者的基本臨床資料

項目例數/x±s年齡(歲)57.2±13.8性別 男109 女40體質量指數23.3±3.8腫瘤側別 右53 左95 雙側1術前血肌酐(μmol/L)101.0±76.1?左側腎小球濾過率 (mL/min)44.7±16.1右側腎小球濾過率 (mL/min)42.0±15.4術后血肌酐(μmol/L)119.6±118.5?項目例數/x±sASA分類 110 2117 322Mayo分級 Mayo 032?? Mayo Ⅰ37?? Mayo Ⅱ46 Mayo Ⅲ20 Mayo Ⅳ13術前肺轉移 否123 是26

*術前、術后血肌酐無顯著差異(P=0.094);**其中1例雙側腎細胞癌合并雙側靜脈癌栓形成,左側Mayo 0級癌栓,右側Mayo Ⅰ級癌栓。

表2 Mayo 0～Ⅳ期腎癌癌栓患者術中、術后及隨訪情況

項目例數/x±s手術方式項目例數/x±s同側腎上腺受侵 完全腹腔鏡66 否140 開放70 是 9 腹腔鏡聯合開放13住院日(d)10.8±5.5同側腎上腺切除術圍手術期并發癥 否66 否113 是83 是36手術時間(min)332.8±121.3改良Clavien并發癥分級失血量( mL)1 367.6±1 610.4 1 3紅細胞輸注( mL)1 586.1±1 377.7 225病理類型 3 1 透明細胞癌119 4 5 乳頭狀癌15 5 2 未分類腎細胞癌4隨訪時間(月)11.3±8.6 腎母細胞瘤3術后輔助治療 尤文肉瘤1 否76 鱗狀細胞癌1 靶向治療50 其他6 其他23腫瘤直徑(cm)8.9±3.6腫瘤特異性死亡腫瘤病理分級 否137 13 是12 254腫瘤復發 358 否144 434 是 5淋巴結轉移腫瘤轉移 否137 否121 是12 是28

3 討 論

MDT模式即相對固定的多個臨床?？漆t師定時、定點對某一種疾病患者的診斷治療進行共同討論,制訂出對患者最適合、最優的診治方案,由一個臨床?？朴枰詧绦?以最適當的經濟費用取得最好的治療效果,同時最大限度地改善患者的生活質量[4]。在既往20多年中,多學科團隊MDT綜合診治模式已成為復雜疾病臨床決策的主要途徑。MDT模式的優勢在于其強調以患者為中心,并將患者的個體化治療與精準醫學進行拓展和整合,達到更高效的目的[5]。1996年,英國癌癥治療中心將MDT模式寫入國家癌癥診治指南[6],即所有腫瘤患者都可以在MDT模式的協作下進行臨床診治,包括診斷、治療計劃和隨后的手術。隨后,美國臨床腫瘤學會與歐洲腫瘤內科學會相繼將MDT模式作為癌癥診治流程中的必要組成部分寫入指南[7]。在美國和澳大利亞,MDT模式不具有強制性,但在大型醫療中心中應用較為廣泛[8]。在西班牙,MDT模式被廣泛應用在胃腸外科、乳腺外科及血液內科[9]。美國綜合腫瘤網絡中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦消化系統腫瘤及頭頸部腫瘤的診斷治療方案必須經MDT討論后決定[10]。

在我國,MDT模式雖然在惡性腫瘤的診治方面處于重要地位,但由于實際執行過程中的困難,目前僅有少部分醫療中心進行相關報道。在頭頸腫瘤方面,朱桂全等[11]探究了MDT模式在頭頸腫瘤綜合治療中的探索及意義,認為MDT模式可最大限度地發揮各學科專長,加強學科協作,對于腫瘤患者的規范化、個體化治療具有重要意義,但目前相關模式仍不完善,需要在臨床實踐中進一步發展和完善。陸明等[10]在消化系統腫瘤方面進行了MDT模式的探索,進行了407例消化系統腫瘤多學科討論。作者發現MDT診治模式已經成為腫瘤治療的主要方向,但能夠開展MDT的中心仍遠遠無法滿足患者的需要,還應將MDT診療理念充分普及,進行進一步推廣,使得更多的患者從中獲益。在泌尿系腫瘤方面,JALIL等[12]回顧了單中心MDT模式討論情況,68%的臨床醫生認為MDT討論能夠提高診治腫瘤患者的效率,更快得到臨床決策。在我國,泌尿系腫瘤MDT模式仍處在起步階段,目前國內關于泌尿系腫瘤方面MDT的報道較少,僅有少數中心對泌尿系腫瘤開展MDT模式。楊耀景等[13]報道了前列腺癌典型病例的MDT模式。如不參考MDT模式,那么該患者將會在多個科室分別進行診治,這大大增加了患者的就診成本和精力。

我院在國內率先開展腎癌合并靜脈癌栓MDT模式,并取得了一定的成效。MDT模式合理有效地利用和整合醫療資源,較大程度發揮各學科醫師的優勢,提高疾病治療效果[14]。我們認為MDT模式具有以下優勢：①當前醫療學科分科較細,專業范圍的較窄可能造成診療上的偏差,影響療效。MDT模式將各個學科相互融合,組成“科室聯合體”,使得具備各專業知識、技能和經驗的專家聚集在一起,在技術、治療方法、治療理念上達成共識,避免單一學科的局限性和片面性,提高疾病的治療效果[15]。②MDT模式能夠為患者提供“個體化”臨床診療決策,做到以患者為中心。多科室多專家為一名患者服務,以減少患者就診的時間和精力。患者可在較短的時間內獲得高效的優化診療方案。這種模式還可提高了患者的滿意度,為構建和諧的醫患關系打下基礎。③MDT模式能夠綜合全面地結合患者的家庭經濟狀況、身體狀況、心理承受能力。在權衡利弊后,確定出科學、合理、規范的最佳治療方案。④在MDT模式討論中,各個學科分享對于該類疾病的最新科研發展動態,做到臨床決策緊隨學術進展前沿。⑤MDT模式討論能夠成為一種教學案例,為低年資與基層醫院醫生搭建一個與臨床密切結合的學習平臺。⑥我院泌尿系腫瘤MDT團隊通過學術討論,提高了團隊凝聚力和各個科室間相互協調能力,從而提高臨床疾病診治效率和準確性,促進了我院泌尿系腫瘤多學科診治的發展。

需要特別指出的是,全院聯合會診作為我國各大醫療中心對于復雜疾病患者所進行的醫療模式并不能等同于MDT模式。MDT模式更強調固定的團隊診治固定的某一個病種,前者在專病領域較后者有更深入的發展和提升。全院聯合會診主要根據患者的情況組織不同科室進行討論,更加偏向解決患者單次的問題。SARKAR等[16]關注了降低MDT討論效果的因素,包括討論時間短,臨床信息不充足,病例討論方法不系統等。因此,在進行MDT討論之前,應當盡量提供完整的病例資料,包括對病史、查體、檢驗及影像學資料等,同時還要對患者的治療意愿進行充分了解,這樣才能提高MDT的效率,充分發揮MDT作用。在MDT討論后,還應當積極監測患者是否全部執行MDT決策,只有充分執行決策才能達到MDT討論的效果。

雖然MDT模式是腎癌伴靜脈癌栓治療的趨勢和方向,但目前仍處于探索、完善階段,需要在實踐中不斷發展和完善。我院在應用MDT模式的同時也在不斷總結經驗,通過多學科協調合作,最大限度發揮各個學科的優勢,使患者得到最優化的多學科治療方案,能夠接受到性價比最高的治療受益。