陰莖結核合并葡萄球菌感染1例報告

胡道遠,孫兆林,羅光恒

(1.貴州醫科大學研究生院,貴州貴陽 550001；2.貴州省人民醫院泌尿外科,貴州貴陽 550002)

泌尿生殖系統結核中陰莖結核罕見,在1 194例我國皮膚結核患者中,陰莖結核大約占0.4%[1],在男性生殖系統結核中,陰莖結核大約占1%。本院收治1例病程1年，在外院以普通感染治療無效，最終確診為結核分支桿菌與葡萄球菌混合感染的患者，報告如下。

1 病例報告

患者男性,65歲,體健,1年前出現陰莖前端包皮下硬結,初為米粒大小,逐漸增大呈花生大小,略突出皮面與周圍皮膚界限清晰,無疼痛等主觀不適,患者及其家人無結核病史及接觸史。6月前于當地醫院口服抗生素治療2周無效,因而行硬結切除加包皮環切術。患者訴硬結切除不完全,殘余病灶逐漸增大,其余術區甲級愈合。于我院就診前1月硬結表面反復破潰、愈合,每次破潰時流出少量膿液,當地醫院予口服磺胺及輸青霉素治療2周無效,遂往我院就診,查體見陰莖前端左側靠近冠狀溝處硬結,表面見多個小孔狀潰瘍,并有少許膿性分泌物,硬結向左側陰莖海綿體根部延伸；雙側輸精管無增粗,睪丸、附睪無腫大。作者回憶既往1例踝關節結核的鼠咬狀外觀,為排除結核性病變,用拭子進入破潰的硬結蘸取液體進行細菌培養及結核脫氧核糖核酸(tuberculosis-deoxyribonucleic acid,TB-DNA)檢測,結果膿液TB-DNA陽性,細菌培養出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌,梅毒及人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)檢測均為陰性,胸片示雙上肺陳舊性鈣化灶,泌尿系超聲未見異常,尿常規白細胞5～8/高倍鏡視野(high power field,HP),紅細胞5/HP。患者長期應用抗生素無效,可能為結核寒性膿腫合并細菌感染,也可能皮膚菌群污染,遂根據藥敏予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3 d,復查細菌培養陰性,硬結表面的破潰小孔已經基本閉合,但隆起的硬結沒有消失(圖1)。后作者開始予抗結核治療,囑患者行6個月短程療法,3個月后隨訪,患者訴硬結無破潰流膿,較前縮小。

圖1 陰莖結核合并葡萄球菌感染患者大體觀

陰莖左側硬結,可見硬結表面有多個小孔狀潰瘍,觸診硬結向陰莖根部方向延伸,與陰莖海綿體左側連接。

2 討 論

陰莖結核的病原體主要是人結核分枝桿菌,獲得性免疫缺陷的患者可能發生隱匿分枝桿菌導致的陰莖結核,膀胱移行上皮細胞癌保留膀胱術后予卡介苗膀胱灌注的患者可能出現牛結核分枝桿菌導致的陰莖結核[2]。

陰莖結核可分為原發性陰莖結核和繼發性陰莖結核(直接蔓延、血液、淋巴),文獻報道的結核多為原發性[3]。早期歐美報導的原發性陰莖結核多見于兒童,與猶太割禮或者不清潔的非宗教性的包皮環切術相關。性接觸也可傳播導致陰莖結核,由于龜頭黏膜比陰莖體的角化上皮更易接種結核菌,此途徑導致的陰莖結核多發生在龜頭[4]。本例未發現泌尿系統結核病變,因此繼發性陰莖結核可能性較大。

陰莖結核早期通常表現為包皮皮下、海綿體或龜頭的硬結,硬結可逐漸增大,無痛或微痛,逐漸出現潰瘍,潰瘍有時呈鼠咬狀,表面有小孔[5],本例即表現為該典型過程。除硬結及潰瘍外,陰莖結核還可表現為龜頭與包皮的紅斑、陰莖的腫脹、勃起功能障礙等。陰莖結核侵犯尿道或海綿體時,可引起排尿癥狀,部分患者甚至出現尿瘺,一些陰莖結核會形成類似腫瘤的包塊[3,6]。

陰莖結核癥狀常呈非特異性,確診有賴于包括抗酸染色、結核菌培養、聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction,PCR)及組織病理學檢查在內的實驗室檢查。抗酸染色及結核菌培養敏感性和特異性均不高,前者常難以發現病原體,后者需時較長,組織病理學檢查在無干酪樣壞死或抗酸染色陰性的病例中難以確診。CHAWLA等[7]研究發現,以組織病理檢查為金標準,PCR在泌尿生殖系統結核診斷中的敏感性和特異性可以達到87.5%和86.7%,SINGH等[8]發現尿液PCR檢測在泌尿生殖系結核檢測方法中陽性率最高,PCR檢測能夠發現抗酸染色及結核菌培養均為陰性的皮膚結核病變,因此PCR檢測在診斷泌尿生殖系結核中具有非常重要的地位。本例中,我們采用拭子對患者的膿液進行PCR(TB-DNA)檢測,結果陽性,結合其臨床表現,診斷為陰莖結核。臨床實踐中,懷疑有泌尿系生殖系統結核的患者,我們需要綜合多種檢測方法,提高陽性檢出率。

抗結核藥物是陰莖結核主要的治療方法,一線抗結核藥物治療往往是有效的,治療一般持續6個月,對于多重耐藥的陰莖結核需二線抗結核藥物[3],某些嚴重的情況下需手術并配合抗結核藥物治療。

本例病程長達1年,在外院以普通感染治療無效而行包皮環切及硬結切除,術后未行病理學檢查致延誤診斷、病情進展。于我院就診時行膿液培養及TB-DNA檢測得以確診為結核分支桿菌與葡萄球菌的混合感染,如果單純滿足于細菌感染,可能會進一步貽誤病情。我國結核病高發,陰莖結核的真實發病率可能遠高于臨床診斷率。對于陰莖出現硬結、紅疹、潰瘍等病變的患者應考慮到陰莖結核的可能,并結合多種檢查明確診斷,從而盡可能減少陰莖結核的漏診、誤診。

總之,陰莖結核是一種罕見的臨床疾病,易漏診、誤診,其真實發病率可能遠高于臨床診斷率,準確而及時的診斷是陰莖結核治療的基礎。