股骨粗隆骨折閉合復位PFNA內固定手術中的護理配合

劉敏，杜思甜，陳雅，鄭秀霞

（廣東省英德市人民醫院，廣東 英德 513000）

老年人由于視覺、聽覺和運動功能的下降，全身各系統的綜合反應能力降低，發生創傷的概率增加[1]，因此老年人是骨折的高發人群。而股骨粗隆骨折是臨床常見的骨折類型之一。股骨粗隆骨折手術內固定是治療的首選方法，手術方式已經由髓外固定發展到髓內固定，股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nailantirotation,PFNA）創傷小，手術時間較短，操作簡單便利，無需對骨折斷端進行暴露，減少了手術對骨折處血供的影響及手術后骨折愈合的影響，減少了術中出血量及創傷，降低了手術風險，固定牢固，故被廣泛應用于臨床[2]。隨著PFNA內固定技術的不斷發展，其手術精湛程度也不斷提高，對手術護理配合工作提出了更高的要求。如何提高手術配合質量，保證手術順利進行，達到理想治療效果是手術室護士必須具備的能力。我們對54例股骨粗隆骨折閉合復位PFNA內固定手術患者進行優質的護理配合，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月-2018年12月收治的股骨粗隆骨折患者54例，其中男性29例，女性25例。年齡為50歲-82歲，平均年齡為77.57歲。術前均經影像學檢查確診。腰硬聯合阻滯麻醉加靜脈全麻下手術，術中使用PFNA內固定，手術時間60 min-180 min，術中出血50 mL-200 mL，手術順利完成，均治愈出院，醫生和患者均對手術護理配合滿意。

1.2 優質護理配合方法

1.2.1 手術前護理配合 （1）手術前訪視：術前1日訪視患者，根據手術通知單仔細閱讀患者病歷，核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術名稱等，了解患者病史、各項檢查結果、術前治療及身體生理情況，特別注意有無血栓性靜脈炎和周圍血管疾病。檢查手術野皮膚是否符合手術要求，熱情與患者及家屬交談，了解患者心理情況，告知患者手術時處于麻醉狀態，無痛覺。加強宣教，讓患者懂得手術的先進性及安全性，介紹手術成功的病友，消除患者及家屬的緊張情緒，樹立手術信心，以最佳的心態積極配合手術；由于股骨粗隆骨折患者多數為老年患者，術前訪視宣教時語速要慢，語言要通俗易懂，手術的相關注意事項要反復交代，直至患者理解并能正確配合。多數老年患者皮膚比較薄弱，彈性差，訪視時要對患者皮膚充分的評估，并啟用壓瘡風險評估單。（2）手術間準備：PFNA手術屬于微創性髓內手術，對手術間潔凈要求較高，均安排在百級或千級層流手術間進行，提前30 min開啟層流系統。室間配有C臂X光機及專用骨科牽引床，檢查牽引床各部件、電源線路、電鉆等，檢測各種設備儀器功能是否良好，檢查手術間內物品藥品是否齊全。除一般手術用物之外還需準備骨科常規器械、PFNA器械、鉛衣等。手術間溫度調至22oC-25oC，濕度50%-60%。手術開始前30 min減少人員流動，防止切口感染，提高治愈率。

1.2.2 手術中護理配合 （1）巡回護士配合：與器械護士雙人核對患者無誤后，將患者及術中用物一同帶至手術室的室間，檢查術前各項準備是否完善，患者是否戴假牙。安置患者臥于手術床，并予以棉被保暖，在健側上肢建立靜脈通道并選用37oC左右的液體靜滴，固定牢固并保持通暢，按醫囑術前30 min-60 min應用抗生素。各種引流管均要規范固定，防止扭轉和脫出。腰硬聯合麻醉時取健側臥位，協助麻醉師擺麻醉體位，二人托軀干，一人牽引患肢，呈一軸線緩緩轉身。麻醉成功后再次與麻醉師及手術醫生進行三方核查，確保手術信息無誤后配合醫生拆卸手術床與牽引床裝置連接，患肢置于足部牽引架上，將患肢內旋10°-15°或更大角度，內收10°-15°固定于牽引床上，以方便操作[3]，C臂X線透視下縱向牽引復位。根據患者身高調節牽引延長桿長度及足靴和膝托位置，注意露出足尖，以便術中觀察末梢血液循環，健側下肢置于截石位腿架上固定，保持外展半屈膝位，會陰部用豎棒妥善固定。患側上肢用棉墊包好，保持肩前屈70°-80°、屈肘90°懸吊固定于床緣，以防阻礙術中股骨近端開口及髓內針的插入，并便于C臂X光機術中透視側位。健側上肢外展不超過90°固定在托手板上。配合醫生調節C臂X機、升降牽引床、調整牽引方向及長度。保護好皮膚及血管神經，特別是老年患者的皮膚及皮下組織相對薄弱，彈性差，搬動及牽引時動作應輕柔平穩，避免拖、拉、拽等動作并保持手術床整齊，干燥，無碎屑。會陰部接觸處墊棉墊防壓瘡，男性生殖器應托起，以防卡壓。密切觀察肢體遠端顏色、溫度、感覺、運動情況，骨折內固定后及時放松牽引。根據手術需求隨時調整C臂位置，及時提供手術所需物品。保持術中手術間環境整潔，保證手術用物供應齊全。嚴格執行無菌操作技術，規范管理手術間內流動人員，認真核對術中輸液和用藥，準確記錄出入量，密切觀察患者生命體征，發現異常及時報告并協助處理。（2）器械護士配合：①用物準備：骨科常規器械、PFNA髓內釘工具、PFNA髓內釘、滅菌C臂X光機保護套、常規布類及其他一次性物品等。術前15 min-30 min洗手上臺清點手術器械及敷料，按先后順序分類擺放，裝好C臂X光機無菌保護套。②器械傳遞：熟悉手術步驟及醫生習慣，消毒患者皮膚后與手術醫生共同鋪巾，切口處貼手術薄膜。根據手術步驟，依次正確傳遞器械。手術步驟為：取患側髖外側切口，自股骨大粗隆頂點近端4 cm-5 cm處向上縱切3 cm-5 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜、順肌纖維方向鈍性分離臀中肌，兩側牽開，暴露股骨大粗隆頂點。用空心尖錐在股骨開窗，通過空心尖錐于股骨髓腔插入導絲，C臂X光機作正側位透視，確定導絲位于髓腔后取出尖錐，套筒保護下擴髓，選擇PFNA髓內釘的直徑及長度，將合適的髓內釘插入髓腔，C臂X光機透視證實髓內釘位置滿意后，安裝角度瞄準臂，經過瞄準器打入股骨頭、頸內導針，直至關節面下5 mm。透視檢測導針位置及深度適宜后，測量所需螺旋刀片的長度。擴股骨近端外側骨皮質，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態，輕輕敲入螺旋刀片至適宜深度，順時針方向鎖緊螺旋刀片尾端自鎖裝置，使螺旋刀片處于鎖定防旋狀態，同時骨折端獲得加壓。然后選擇遠端靜態或動態鎖定，通過瞄準器打入遠端鎖定螺釘。再次透視位置滿意及固定牢固后放松下肢牽引，擰入髓內釘近端尾帽螺栓。沖洗術區，逐層縫合切口。術畢與巡回護士共同清點物品，協助醫生固定傷口敷料，分類清理手術器械，送供應室消毒滅菌。③術中一定要保持注意力集中，傳遞器械要快、準、穩。手術過程中應嚴格執行無菌操作規程，保證手術野無菌，保持手術區域和無菌器械臺清潔干燥。

1.2.3 術畢的護理配合 術后嚴密觀察患者生命體征及傷口情況，患側下肢保持外展中立位，注意足趾末梢神經感覺及運動，觀察血液循環及腫脹情況，注意保暖。檢查患者皮膚是否受壓，保持輸液通暢。認真填寫護理記錄單、手術核查表及手術器械清點記錄單，患者麻醉清醒后協助麻醉醫生送患者出手術室與病房醫生護士交接。術后48 h-72 h到病房訪視患者，了解患者術后體溫、脈搏、呼吸、血壓、傷口、疼痛、睡眠情況。詢問患者有何不適，耐心解答疑問，向患者及家屬征求意見，了解其對手術的滿意程度，以便總結經驗，整改不足，提高醫療護理質量。

1.3 評價指標

1.3.1 調查醫生及患者對手術護理配合的滿意度 醫生評價于手術后調查主刀醫生，患者評價于術后病房訪視時調查患者。

1.3.2 統計術中出血量及手術時間 術中出血量由醫生統計，以手術記錄出血量為準。手術時間由麻醉師統計，以麻醉記錄為準。

2 結果

醫生及患者對手術護理配合的滿意度均為100%，手術時間60 min-180 min。術中出血量50 mL-200 mL。

3 討論

3.1 護士有效的手術配合能提高手術質量 外科手術由于其操作的復雜性、創傷性和術后并發癥等因素均可影響治療效果，成功的手術離不開醫生護士的密切配合，術中醫護團隊通力合作才能確保手術的連續性和安全性。技術精湛的醫療技術和護士嫻熟的配合技能方可達到珠聯璧合的完美。因此，在手術過程中護士積極配合醫生開展一系列工作十分必要。PFNA是一種新型股骨近端內固定系統，PFNA內固定術是股骨粗隆骨折的首選手術方式，手術操作較為精細，技術要求較高，護士必須與醫生共同進步，認真學習專科知識，了解PFNA性能，熟悉手術全過程，掌握置入PFNA內固定手術操作配合程序，才能與醫生配合得得心應手。同時要了解手術醫生操作習慣，與其主動溝通，才能達成默契，從而有效提高手術配合質量。我們配合54例患者手術全部順利完成，術中無并發癥發生，術后恢復良好，醫生和患者對護士手術配合滿意度100%。

3.2 PFNA內固定手術治療老年股骨粗隆骨折患者能提高其生活質量 股骨粗隆骨折是老年人常見的髖部骨折，老年人多伴有骨質疏松及合并嚴重的心肺等重要臟器疾病，手術風險大，術后并發癥多。以往多采用保守治療，但長期臥床容易導致墜積性肺炎、靜脈血栓、壓瘡等并發癥。隨著骨科器材的不斷改進，醫療技術的不斷提高，內固定技術越來越成熟。PFNA的十字螺旋刀片鎖定技術特別適用伴有骨質疏松的患者，因此，老年性股骨粗隆間骨折采用PFNA內固定手術已是骨科領域共識。以螺旋刀片為近端拉力固定釘，增加了與骨質的接觸面積，刀頭自旋而進并適當填壓，增加刀片與周圍骨質的錨合力。主釘體現力學傳導，與拉力釘之間的“橄欖頭”可防旋，增加抗旋轉能力。由于固定牢固，患者能早期進行功能鍛煉，術后康復快，并發癥少，能降低老年股骨粗隆間骨折患者死的死亡率，可提高生活質量。本研究中54例患者全部治愈出院，療效滿意，提高了老年患者的生活質量。

3.3 認識輻射的危害性，做好X射線防護 PFNA固定手術需使用C臂X光機，透視下了解髓內釘位置，以提高手術質量。但射線照射達到一定劑量會對人體生殖系統及心血管系統等產生損害，甚至致癌[4]。因此，在X線透視時要做好患者和醫護人員防護。為患者配戴鉛帽、鉛眼睛、鉛圍脖，在不影響手術體位和X線照射的情況下用鉛衣遮擋患者胸腹部和會陰部，重點保護甲狀腺及生殖器。X光機曝光時需要操作和觀察患者的人員要穿鉛衣、配戴鉛帽、鉛眼睛、鉛圍脖。其他無關人員盡量離開手術間到安全的地方躲避X射線。手術間應具有射線屏蔽功能，并定期監測屏蔽功能是否正常。手術間門上張貼“當心輻射”警示標志，引起工作人員注意。認識輻射的危害，提高防護意識，實施保護措施，避免不必要的照射。

3.4 術中優質的護理配合能提高醫生及患者的滿意度 良好的骨折復位是PFNA固定手術的首要條件，應用骨牽引床能有效達到良好復位作用。良好的體位固定能減少手術顯露不充分和內固定安裝困難，避免擴大切口導致廣泛組織剝離而加重破壞骨折局部血運，降低手術難度，縮短手術時間，減少出血量。手術體位的擺放既要方便手術，又要患者舒適。患側上肢固定于胸前處于功能位，避免臂叢神經損傷。健側下肢截石位增加兩腿之間角度，方便術中C臂X線透視機操作。此外，由于麻醉影響，機體體溫調節功能差，加之老年患者新陳代謝緩慢，要防止術中低體溫出現，低體溫可影響血小板功能，造成凝血功能障礙，還可降低機體抗感染能力，因此，術中要采取綜合保溫措施，如保持室內溫度恒定，患者暴露部位用小棉被遮蓋，術中沖洗液加熱至37oC。同時要密切觀察患者病情變化，密切關注生命體征，發現異常及時報告。根據出血量、尿量、血壓、心肺功能調節輸液速度，避免輸液過多過快影響心肺功能。糖尿病患者要根據血糖的監測選擇適宜的液體輸入。術中實施全方位護理能縮短手術時間，減少出血量，提高醫生及患者的滿意度。