新醫保支付方式改革對病案管理的影響探討

吳錫煉，梁春玲

（1.東莞市東城醫院，廣東東莞 523007；2.中山大學附屬第三醫院，廣東廣州 510630）

在全國醫療保障工作會議召開以后，提出了對醫保進行深化改革，推動科學、合理分配醫療資源，這也是現階段醫保工作的重點內容之一[1]。醫保改革給醫院內部改革指明了方向，對提升醫療服務積極性、質量、參保人待遇有著重要影響以及作用。其中，對醫院病案管理工作影響較大的就是新醫保支付方式的改革，例如實行了按病種分值付費，近年來得到積極探索和不斷地完善，相繼在廣東中山、安徽蕪湖、江西南昌、江蘇宿遷等地區得到大力推廣及應用。

1 新醫保支付方式改革對病案管理的影響分析

首先，按病種分值付費的實行，讓醫院的醫保管理人員需要認真分析病種組病人的費用，然后和本市同級別醫療單位、醫保指標進行對比，找到其中的差距，站在病種醫療費用的角度出發，研究應得到管控的費用項目。醫保辦通過分析典型個案病人的費用，可以采取下基層、臨床宣教的方法，助力臨床科室了解測算病種指標的方法、控制病種費用的重要項目，進一步提升臨床科室控制費用的自主性[2]。

其次，新制度的實施促使臨床科室建立了專項小組，依據支付定額指標再一次核查確認了臨床路徑；麻醉科室需要再次梳理麻醉路徑，同時還要充分考慮到不同手術方式產生的不同費用，明確劃分有關科室的職責，協同做好臨床路徑，合力控制病種組費用。

最后，針對病種組的費用標準而言，其建立、分組以及確認工作都需要以病案資料為重要依據，基于此，病案的真實性、可靠性嚴重影響著費用標準、疾病分組的科學性、合理性。現階段，多數醫院的病案管理工作存在較多的不足，如尚未完全統一醫院內部的疾病編碼、有些醫務人員忽視精準書寫診斷名稱。在實行病種組付費方法以后，醫院必須對其疾病編碼做出規范確定，然后采取培訓教育等手段，著重凸顯出規范書寫病歷檔案、疾病診斷和編碼的重要性，進一步提升了疾病編碼的準確性、完善性，防止由于編碼不全引起的額外醫保費用損失。

2 新醫保支付方式改革后強化病案管理工作的措施

2.1 對疾病診斷、手術操作的分類標準進行統一 在編碼的時候要嚴格遵守國際疾病分類ICD-10字典庫、手術操作分類及對應代碼字典庫，全面貫徹落實衛生行政部門下發的最新疾病分類、手術操作字典庫，保證實際行動和相關規則具備高度一致性，更加順暢地進行銜接。仔細研究舊版字典庫和最新字典庫存在的不同之處，同時做好同步更新工作，保證醫院內部的各個字典庫具備一致性。

2.2 嚴格遵守病歷管理規定書寫病歷 在病歷管理規定的約束下，認真及時書寫病歷，特別重視病案首頁的主要診斷名稱是否正確，由于按病種分值付費是結合主要診斷ICD-10編碼及診治方法作為依據進行病種分值的制定，根據醫療單位的分值總數進行付費[3]。基于此，病歷的書寫質量會給醫保付費造成嚴重影響，這就需要醫院制定明確的規章制度，嚴格要求醫務人員正確書寫病案信息，正確選取并書寫首頁的診斷名稱、手術名稱。對和病歷管理有關的規定進行不斷健全完善，保證出院病歷可以及時送回病案室，在第一時間把病案的首頁信息錄入到醫療保險信息網絡系統。

2.3 強化病案首頁數據管理，保證首頁數據的質量 主治醫師還應負責病案首頁的質量，在院內建立起上下級責任體系，指導和監管下級醫師的病案填寫質量；制定相關的獎懲制度，保障病案首頁的數據填寫質量，對于經常填寫錯誤的醫師給予適當懲罰；積極開展宣傳教育活動，使全體醫務人員充分認識到病案管理工作的重要性，樹立嚴格填寫意識，確保其內容準確性、客觀性。

2.4 強化病案信息化建設水平 已出院的患者其病案首頁信息要及時錄入到醫保系統內，醫療單位需要建立完善的病案管理系統、電子病歷系統，進一步推動做好和醫保信息系統的銜接工作，確保數據傳送質量，規范信息上傳行為。推動醫院標準化管理以及醫院信息系統的建設工作，例如在信息系統方面，逐步建設病種組費用管理軟件，在很大程度上有利于提升管理效率。

3 結束語

綜上所述，在新時代背景下，醫療單位要積極順應醫保政策變化，及時制定應對措施，做好病案管理質量管控工作，保障新醫保支付方式可以在醫院內順利開展。