探析惠州市孕期規范教育聯合水中分娩對產程影響的病案管理

楊新妹

（惠州市第二婦幼保健院計劃生育服務中心，廣東惠州 516000）

該項目參與的研究對象主要由惠州市第二婦幼保健院在2016年7月-2017年8月收治的110例水中分娩孕婦組成，采用水中分娩聯合孕期規范教育、心理支持等手段進行研究。為了確定不同方案對產生的影響，采用了對照分析法進行處理。為了保證實驗數據的使用價值，做好病案管理工作就非常重要。同時，完善病案管理對日后規范臨床應用、改善水中分娩效果具有積極影響。

1 病案管理方法

1.1 采用專病專庫統一管理“孕期規范教育聯合水中分娩對產生影響”病案 水中分娩技術是一種全面的醫療技術，國內對水中分娩技術管理嚴格。由于該技術出現時間僅有十幾年，尚未成熟，所以沒有明確的病案管理制度及流程約束。因此，在進行水中分娩技術的過程中，我院應結合《水中分娩行業標準及操作指南》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫藥衛生檔案管理辦法》等規定，根據真實工作狀況，在院內組建水中分娩病案庫，安排專業病案管理人員對病案資料進行統一收集、管理；同時，還要增加病案密集柜、打印機等設備，完善相關的防火、防潮、防蟲等工作，才能提高病案庫資料的安全性。同時，我院應自主設計、推廣、落實《病案庫房管理制度》、《病案管理規范》、《病案入庫管理辦法》等，這樣才能為病案管理工作的規范開展提供制度保障[1]。

1.2 水中分娩門診推廣雙病案制度 門診收錄了孕婦入院掛號后最初的病癥狀況，相關數據是后續工作開展的依據。因此，為了提高病案使用效率，應在婦產科門診推廣普通病案與水中分娩病案雙病案體制。若孕婦是第一次入院檢查、就診，則給予普通病案，并交給孕婦保管。若患者完成了相關檢查，并有意愿接受水中分娩手術，則由專門醫師撰寫水中分娩婦產科門診病案，然后放入門診專柜進行病案統一管理，檢索方式以姓氏首字母為主，這樣可以改善病案調取速度；若孕婦住院，則合并住院病案與水中分娩婦產科病案，然后歸檔處理。

1.3 推廣孕婦信息雙核對及住院病案色彩表示管理制度 孕婦同意接受水中分娩后，引導孕婦辦理住院手續，同時根據衛生部水中分娩技術病案要求完成住院病案構建，并采取醫院統一病案號，為日后使用提供便利。孕婦住院病案應包含孕婦身份證、結婚證、生育證明等信息，最后交由責護士審查、確認。同時，應為病房主治醫師提供門診婦產科病案，主治醫師應及時和孕婦及家屬溝通，待各方同意后，引導孕婦在知情同意書上簽字。研究過程中實現了孕期教育教案、孕期教育登記本，孕期課程的追蹤登記本，孕期教育及隨訪人員的固定，水中分娩入院流程，水中分娩池準入條件，水中分娩過程中自由體位的選擇及規范，水中分娩的緊急預案，水中分娩第二產程及第三產程的特殊處理。在教案、各類登記本管理中可采用色彩標識技術進行不同顏色標注，從而確定其具體類型，有助于醫護人員審核、調取、使用病案[2]。

1.4 強化水中分娩病案質量控制 首先，強化水中分娩病案書寫管理。水中分娩病案要根據并按書寫要求、規范進行撰寫，要保證病案內容的完整性、連續性、客觀性、科學性。同時，應要求孕婦夫妻雙方提供有效真實證件信息；要認真記錄向孕婦進行孕期規范教育聯合水中分娩對產程影響的內容及過程，并積極為孕婦雙方普及水中分娩相關知識，在保證孕婦雙方知情權的條件下，要求孕婦夫妻雙方在知情同意書上根據自己的醫院簽字，從而消減醫療風險；另外，要詳細記錄術前會議、術中操作、術后護理等內容。其次，組織全程病案質量控制。醫院醫療水平直接受到病案管理質量影響。因此，要利用醫院自身的網絡體系，積極打造并按全程動態監控系統，實現婦產科水中分娩住院病案的全程質量控制。所以，在質控期間，主治醫師在病案制作期間要主動、認真收集、記錄、確認孕婦基本信息；要詳細記錄醫師查房、會診、手術操作的時間及內容；要詳細記錄病情變化的具體時間、過程、參與人員；主治醫師認真檢查、修改病案，保證病案書寫規范性、內容真實性、方案有效性，要避免醫療機構書寫過程出現問題，引發醫療事故等現象。婦產科主任要按順序一份份檢查孕婦出院病案記錄，要對水中分娩規范標準在實際操作中的落實狀況進行認真檢查，要監督水中分娩參與的所有醫師分娩技術技術及病案書寫制作的規范性、可靠性。最后由醫務處醫療質管人員對婦產科水中分娩病案質量進行抽樣檢查，發現問題后要及時處理，才能提高病案管理效果及質量。

1.5 安排專業人員按時隨訪 對采用水中分娩孕婦進行術后實時隨訪，有助于了解孕婦產后自身恢復及嬰兒成長狀況，同時，還可以為產婦提供有效恢復建議。因此，病案管理人員應每月按時通過上門或電話隨訪的方式，了解產婦及嬰兒狀況，病號病案記錄、整理及歸檔工作。

1.6 明令禁止病案外部借閱 我院在開展孕婦水中分娩病案管理工作期間，應結合《衛生部醫療機構病案管理規定》、《水中分娩行業標準及操作指南》等，對產婦個人隱私信息等進行嚴格保護，相關病案全部不允許借閱給婦產科以外的醫師，婦產科醫師借閱需辦理相關手續。如果孕婦想觀看病案，必須在主治醫師陪同下獲取、觀看。亦或是經醫務處審核、批準后，在醫師陪同下在病案管理室中翻閱。患者若需要對病案信息進行復印，必須攜帶本人身份證，然后按要求將復印申請單填寫完整后，在審核員審核通過并進行登記并統一歸檔后，才可以復印病案管理信息。其他部門或單位若想查閱婦產科水中分娩病案，必須得到司法機關公函及醫務處審批證明、具體孕婦同意簽字后，才可借閱。

2 感悟

水中分娩是促進自然分娩的一種新型自然分娩方式，孕期規范的教育，通過孕婦學校的課程科學宣教、技巧培訓、心理輔導，提高孕產婦的科學認知度，產前院方可安排一次水中分娩產房的現場參觀，孕婦入院后按照規范要求進行指導、篩查、檢查，并在孕婦身體條件滿足水中分娩要求的條件下進行手術。

與此同時我院是惠州地區唯一一家擁有水中分娩設備的公立醫院，率先實施水中分娩，為惠州地區的孕產婦提供新型分娩方式，該項目使用孕期規范教育聯合水中分娩，同時聯合心理支持，制定孕期教育方案和水中分娩流程，大大提高水中分娩的成功率，安全性，降低會陰側切率，產后出血率，降低產后焦慮，提高了順娩率，形成了良好社會效益，為廣大孕產婦提供多種分娩方式選擇[3]。

為了更好地推廣水中分娩技術，做好病案管理工作就尤為重要。（1）必須提高各級醫護人員的工作及服務意識；要做好病案書寫培訓工作，幫助醫護人員對水中分娩病案的真實性、特殊性、法律性、責任心予以正確認識；同時，構建良好質量管控體系，有助于對水中分娩醫療行為進行規范，還能改善醫療安全性及整體質量。（2）要積極的構建操作性強、科學性高、合理性好的規章體制，要完善病案規范管理路徑，如保密、安全、登記、借閱制度等，這樣才能改善水中分娩病案管理效果。（3）要積極推廣水中分娩數字化管理模式，要重視醫療質量及工作效率的改善，要保證水中分娩相關資料的可靠性、完整性、真實性，這樣才有助于推廣水中分娩技術，提高病案管理及利用價值。

綜上所述，通過本次項目的篩查、比對及病案管理研究，有助于制定、落實流程方案，提高我院我科對孕期教育聯合水中分娩的認知度和關注度，對形成自己的孕期教育方案、水中分娩的科學流程、病案管理制度，具有良好的幫助。