1例瓣膜置換術早期左心室破裂延遲關胸的護理要點

馬曉玲，朱麗萍，殷薛琳

（重慶康華眾聯心血管病醫院，重慶 400025）

延遲關胸可避免胸骨對心臟的壓迫，減輕心臟負擔，且便于搶救及止血，改善患者的血流動力學不穩定狀態，提高重癥心臟術后患者早期存活率[1]。左心室破裂根據時間分為早期破裂（為并行或停止體外循環，發生在手術室的左心室破裂）、延遲破裂（發生在術后返回監護室數小時或數天）、晚期破裂（表現為手術后期假性室壁瘤）[2]。本文總結1例成人瓣膜置換術早期左心室破裂，延遲關胸的護理要點。

1 臨床資料

患者女性，69歲，因“反復活動后胸悶心悸3年余”入院。入院查體：體溫36.6oC，脈搏61次/分，呼吸20次/分，血壓132/87 mmHg，鞏膜無黃染，慢性病面容，口唇無紫紺，無杵狀指（趾），淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心尖區可聞及收縮期III/6級雜音，周圍血管征陰性，雙下肢無水腫。

輔助檢查：（1）心超提示：1.1左房增大，右房正常高值；1.2二尖瓣瓣膜增厚，后瓣瓣緣略卷縮，重度反流；1.3主動脈瓣稍增厚，少量反流；1.4三尖瓣稍增厚，中度反流；1.5肺動脈收縮壓中度增高；1.6左室舒張功能明顯減退，右室舒張功能減退，考慮風濕性心臟瓣膜病。（2）冠脈CT示：2.1冠狀動脈右優勢型；2.2左冠狀動脈前降支遠段（第8段）節段性心肌橋-壁冠狀動脈；2.3左、右冠狀動脈未見明顯斑塊及狹窄；2.4左心房增大，二尖瓣稍增厚。（3）腹部彩超示：3.1脂肪肝；3.2膽固醇結晶；3.3胰腺回聲增強，考慮老年性變 。其余檢查無明顯異常。

診斷：1.風濕性心臟病；1.1二尖瓣重度反流；1.2主動脈瓣輕度反流；1.3三尖瓣中度反流；1.4左心相關性肺動脈高壓；1.5心功能II級；2.慢性阻塞性肺疾病。

2 診治過程

患者入院后積極完善相關檢查，于2018-6-14在全麻體外循環下二尖瓣置換術、三尖瓣成形環植入術，心外開胸探查（再次開胸止血）術，術中心肌組織水腫明顯，血流動力學不穩定，延遲關胸，術后返回ICU，給予強心、利尿、輸注紅細胞、血漿、白蛋白等對癥支持治療。患者經過28 d的重癥監護治療，順利轉出ICU，住院共76 d，治愈出院，出院后密切隨訪，恢復好。

3 護理要點

3.1 嚴密監測，維護血流動力學穩定 （1）術后嚴密監測生命體征，遵醫囑應用微量泵持續、準確的泵入血管活性藥物，如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農等，根據病情調整藥物劑量和速度，嚴格記錄出入量；必要時使用利尿劑，定時監測血氣分析指標，防低鉀而誘發的心律失常；還應特別觀察患者的尿量及末梢循環情況。（2）患者經歷了低溫手術，應注意體溫的變化，嚴密肛溫監測。（3）注意低心排綜合征及心包填塞的觀察及護理。嚴密觀察心率、血壓、中心靜脈壓、引流液的動態變化，遵醫囑及時、準確應用血管活性藥物，保證血管活性藥物輸入通暢，嚴防延長管受壓、折疊。對血管活性藥物依賴性強的患者，更換藥物時采用泵對泵的操作技術，避免血壓變化大幅度波動。

3.2 氣道管理 （1）患者術后使用有創呼吸機輔助呼吸模式為：PRVC，潮氣量：400 mL/次，通氣量：6.8升/分，頻率：16次/分，吸氧濃度：75%，PEEP：5 cmH2O，根據患者病情變化及時調整呼吸機參數，血氣分析監測PCO2及PO2的數值均在正常范圍內。（2）注意保持環境安靜，避免不良刺激，每班聽診雙肺呼吸音，了解肺部情況，判斷有無痰液，吸痰時動作輕柔，避免因刺激造成胸腔內壓力增高和生命體征的明顯改變。（3）加強對下呼吸道分泌物的細菌監測，當分泌物量出現變化時，每天行痰細菌培養，連續3 d，若持續增多或顏色變深，連續每天行痰培養，根據結果準確、及時使用抗菌藥物。

3.3 手術切口的護理 （1）將患者置于相對獨立的區域，醫護人員進入監護室需更換衣物和鞋，謝絕探視，減少人員流動。（2）接觸患者前后嚴格洗手、戴口罩和帽子，嚴格執行無菌操作。（3）每班觀察敷料貼膜情況，有無卷邊、破損，保持切口貼膜與皮膚間的密閉性，觀察切口滲液及滲血情況，及時報告醫生，協助醫生更換敷料。患者滲血較多時，嚴格記錄滲血量。

3.4 引流管的護理 術后滲血較多，嚴格執行至少30 min內擠壓引流管一次，嚴密觀察引流的性質和量，檢測ACT指標，遵醫囑應用魚精蛋白，輸注血小板，冷沉淀等。

3.5 加強基礎護理 （1）預防壓瘡：首先保持床單元整潔、干燥，使用氣墊床，保護患者受壓部位的皮膚。雙足跟墊硅膠腳墊，以減輕局部皮膚受壓，3人或4人協力將患者平抬離床面，減少各部位的受壓，該患者未發生壓傷或壓瘡。（2）延遲關胸患者胸廓穩定性差，傷口表面不能承重，保持患者平臥位，晨晚間護理動作輕柔，以防胸骨撐開器脫落造成生命體征改變。嚴格執行口腔護理，會陰護理，做好患者臀部等皮膚皺褶處的清潔護理，保持患者皮膚清潔、干燥。

4 小結

延遲關胸對維持重癥心臟術后患者的血流動力學穩定起到了非常重要的作用，是提高術后早期生存率的有效方法。經過各項護理措施，該患者在術后的79 h 30 min行清創縫合術。通過在監護室27 d的重癥監護，患者成功轉出監護室，并治愈出院。