1例心臟穿通傷患者的護(hù)理探討

代勇

（成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院ICU，四川 成都 610500）

心臟穿通傷是由銳器傷及心臟所致，當(dāng)心臟破裂時，心包裂口持續(xù)開放且流出道通暢時，出血外溢，可從胸壁傷口涌出或流入胸膜腔，病人迅速發(fā)生低血容量休克；當(dāng)無裂口或裂口較小流出通道不太通暢時，出血不易排出而積聚于心包腔內(nèi)，導(dǎo)致心臟壓塞，隨著回心血量和心排出量的降低，靜脈壓增高、動脈壓下降，即可發(fā)生急性循環(huán)衰竭[1]。據(jù)統(tǒng)計，心臟穿通傷占住院胸部傷總數(shù)的2.8%-12%，大多為嚴(yán)重的致命傷害，如搶救不及時，患者很快會因失血性休克或心臟壓塞而死亡。所以，及時、多科協(xié)作是搶救的關(guān)鍵。現(xiàn)將一例心臟穿通傷患者救治及護(hù)理體會報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者李某，男，18歲，因“因左胸刀刺傷后呼之不應(yīng)約20 min”于2017-03-06 19:15入院。急診送入手術(shù)室，入手術(shù)室后患者心跳、呼吸驟停。立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，約10 min后，病人心跳恢復(fù)，急診在全麻下行剖胸探查術(shù)、左心室修補(bǔ)術(shù)、心臟包膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后于21:20送入ICU。入科后予以止血，化痰，預(yù)防感染，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對癥治療。于03-07 10:00拔除氣管插管，11:40患者出現(xiàn)抽搐，約15 s，予以鎮(zhèn)靜后緩解，后加用卡馬西平鎮(zhèn)靜，甘油果糖減輕腦水腫，患者間斷多次出現(xiàn)短時抽搐。03-08復(fù)查CT：雙側(cè)少量氣胸；左肺及右肺下葉感染性病變；心臟前緣不光滑，心包積液；左側(cè)胸腔少量積液；左側(cè)胸壁軟組織挫傷并積氣，補(bǔ)充診斷：肺部感染；調(diào)整抗生素為舒普深 。03-10 16:00患者發(fā)熱38.7oC，意識呈昏睡狀態(tài)，完成血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步行高壓氧治療，予以轉(zhuǎn)院。經(jīng)上級醫(yī)院繼續(xù)抗感染、高壓氧、康復(fù)治療后，患者生活自理，繼續(xù)上學(xué)。

1.2 護(hù)理方法 （1）護(hù)理評估：入院查體：T：36.2oC，P：106次/分，R：30次/分，BP：96/55 mmHg意識模糊，全身大汗淋漓，四肢冰涼，左胸血跡明顯，口唇發(fā)紺。入手術(shù)室后心跳呼吸停止，復(fù)蘇成功后手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，入科時情況：患者全麻未醒，帶氣管插管導(dǎo)管內(nèi)吸氧，胸腔閉式引流，鎖骨下深靜脈置管，右側(cè)橈動脈置管，保留尿管。查體：T 不升，P 126次/分，R 29次/分，Bp 100/62 mmHg，SPO295%，輕度貧血，瞳孔等大等圓約0.3 cm，對光反射均靈敏，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音正常，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心率126次/分，律齊，心音低鈍。入科后予以氣管插管、胸腔閉式引流管護(hù)理常規(guī)，止血，化痰，預(yù)防感染，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，糾正貧血，改善凝血功能，減輕腦水腫，監(jiān)測CVP等。入科診斷：1.左胸部刀傷。2.左胸穿通傷、左側(cè)開放性血?dú)庑亍?.左心室穿通傷、心包破裂。4.創(chuàng)傷失血性休克。5.急性心包填塞。6.心臟停搏復(fù)蘇成功。7.左胸皮膚裂傷。（2）護(hù)理診斷：①外周組織灌注無效；②清理呼吸道無效；③疼痛；④發(fā)熱；⑤自理障礙；⑥管路滑脫的風(fēng)險；⑦潛在并發(fā)癥：胸膜腔和肺部感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染。（3）護(hù)理目標(biāo)：①快速術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生盡快急診手術(shù)，維持組織灌注；②保持呼吸通暢；③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；④維持體溫正常；⑤幫助生活護(hù)理，被動軀體活動；⑥無管路滑脫；⑦無并發(fā)癥。（4）護(hù)理措施：①術(shù)前護(hù)理：多科協(xié)作，暢通綠色通道，快速術(shù)前準(zhǔn)備。a.院前急救：現(xiàn)場評估患者，心臟穿通傷患者80%伴有急性心包填塞，失血性休克導(dǎo)致全身組織灌注不足和重要臟器缺血缺氧，特別是腦組織，常溫下缺血3 min可造成腦損傷，因此必須快速建立至少兩條以上的靜脈通道，快速補(bǔ)液抗休克；加壓包扎傷口，保持呼吸道通暢，必要時行心肺復(fù)蘇；b.快速返回醫(yī)院，院前通知相應(yīng)科室準(zhǔn)備搶救及手術(shù)；c.院內(nèi)通暢綠色通道，做好人員及物資準(zhǔn)備，病情危重，無法進(jìn)行CT、B超等檢查的直接送入手術(shù)室，完成術(shù)前準(zhǔn)備，緊急行剖胸探查手術(shù)；②術(shù)后護(hù)理：a.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察意識瞳孔血氧飽和度變化，保持呼吸通暢。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識瞳孔、血氧飽和度變化，術(shù)后兩小時內(nèi)，每15 min觀察一次并記錄，平穩(wěn)后改為每小時一次。抬高患者床頭30°-40°，給予導(dǎo)管內(nèi)吸氧3升/分-5升/分，必要時給予呼吸機(jī)輔助呼吸，按需吸痰，觀察痰液顏色、性質(zhì)、量。注意無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，每4 h監(jiān)測氣管插管氣囊壓力，氣囊壓力保持在25 cmH2O-30 cmH2O之間，防止分泌物嘔吐物反流入氣道；b.心臟功能的監(jiān)測與維護(hù)：術(shù)后心臟的收縮和舒張均受到影響，如果血壓穩(wěn)定，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，減少補(bǔ)液量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)密觀察血壓和中心靜脈壓，維持平均動脈壓在70 mmhg左右[2]，觀察心電監(jiān)護(hù)波形，觀察24 h出入量，必要時遵醫(yī)囑使用利尿劑，減輕心臟負(fù)荷，避免心衰的發(fā)生；c.胸腔閉式引流及心包引流的護(hù)理。保持引流管在位通暢固定，每小時擠壓引流管，觀察引流液顏色、性狀、量，如果術(shù)后每小時引流量大于200 mL，顏色鮮紅，及時通知醫(yī)生查看及處理，警惕活動性出血；如果術(shù)后12 h內(nèi)引流量減少，患者煩躁不安，血壓下降，尿少，中心靜脈壓升高等情況，也應(yīng)警惕引流管被堵塞的可能。抬高床頭30°-40°，保持管道密閉性，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，觀察切口周圍敷料是否清潔干燥，指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰；d.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：觀察患者是否煩躁不安，每班進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果，及早予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，確保患者舒適安靜，早日康復(fù)；e.發(fā)熱的護(hù)理：每4 h監(jiān)測患者體溫，必要時每小時監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑予以物理或藥物降溫，降溫半小時后復(fù)測體溫，及時予以溫水擦浴，保持床單元及病員服清潔干燥。必要時根據(jù)醫(yī)囑在患者寒戰(zhàn)發(fā)熱前采取血培養(yǎng)標(biāo)本，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果更換敏感抗生素；f.腸內(nèi)營養(yǎng)維護(hù)：早期安置胃管，予以腸內(nèi)營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)供給。灌注前先確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，用溫水或生理鹽水20 mL-30 mL沖管，持續(xù)輸注每2 h-4 h沖洗管道一次。滴入時注意胃管是否通暢在位，是否有儲留，以免引發(fā)反流。連續(xù)輸注時每日觀察胃排空情況，每4 h抽吸一次殘留量，當(dāng)胃內(nèi)殘留大于200 mL時，提示有胃儲留，應(yīng)減慢或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注；g.皮膚護(hù)理：患者發(fā)熱，每日床上擦浴至少2次，保持床單元及病員服清潔干燥；置氣墊床，每兩小時翻身，嚴(yán)格落實(shí)壓瘡管理相關(guān)制度；嚴(yán)格交接班制度；h.心理疏導(dǎo)：患者由于意外傷害入院，目前意識模糊，表情淡漠，不言語，每日由高年資護(hù)理組長給予心理疏導(dǎo)；開放探視，在可能情況下患者父母輪流陪伴，在耳旁放輕音樂，增加患者安全感。（5）護(hù)理評價：①生命體征平穩(wěn)，呼吸道通暢；②胸腔閉式引流通暢，未發(fā)生管路滑脫；③患者仍發(fā)熱，但床單元及病人皮膚清潔干燥；④患者安靜舒適，受壓部位皮膚完整，未發(fā)生壓瘡；⑤營養(yǎng)供需相對保持平衡。

2 討論

心臟穿通傷大多是嚴(yán)重致命的傷害，迅速的院前急救、暢通的綠色通道、快速的術(shù)前準(zhǔn)備及剖胸探查是搶救成功的關(guān)鍵，多科協(xié)作是搶救成功的基礎(chǔ)。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、保持呼吸道通暢、監(jiān)測心臟功能、早期適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，早期足夠的營養(yǎng)供給是早日康復(fù)的關(guān)鍵。通過護(hù)理此例病人，更加深刻認(rèn)識到快速康復(fù)理念帶給患者的意義，更加深刻認(rèn)識到綠色通道、多科協(xié)作在基層醫(yī)院的重要性，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的救治是保障患者生命的前提。