消毒供應中心滅菌監測現狀分析與研究新進展

覃紅精

（廣西田東縣人民醫院消毒供應中心，廣西 田東 531500）

醫院消毒供應中心（CSSD）擔負著整個醫院醫療服務的重要職責，是醫院的重要組成部分，研究顯示，將消毒物品在CSSD集中管理有利于提高工作效率及滅菌質量，保障滅菌物品的安全性[1-4]。CSSD借助對器械的回收、分類、清洗消毒、干燥、檢查與保養、包裝裝載、滅菌與卸載、儲存及發放等工作，為醫院各科室提供醫療過程中所需的各種無菌器械、輔料與其他用品。CSSD工作質量與醫院感染率呈正相關，工作質量愈理想感染的發生率愈低，反之則愈易引發感染。故嚴格把控CSSD的質量關，有利于降低醫院的感染率與減少醫療糾紛事件。近年來，為了降低院內感染率與提升醫療質量，各院均不斷加大對CSSD人力、財力的投入。滅菌監測是衡量與反映醫院滅菌效果與質量的一項重要指標，故滅菌過程監測愈加受到臨床關注，并促使了物理、化學與生物監測的不斷發展。但因受到地域、經濟、管理等多方因素的制約，我國CSSD滅菌現狀還顯得參差不齊，還需得到進一步發展與完善。筆者本次就我國滅菌監測現狀及近年來相關研究綜述如下。

1 CSSD滅菌監測現狀及原因分析

1.1 基層醫院 在我國，基層醫療普遍存在對滅菌監測不重視，未能配置專業滅菌監測人員，不遵循國家規定予以滅菌監測等問題，故使得基層醫院滅菌監測合格率長期處于較低水平。王沖、環曉峰[5,6]在對南京市21家基層醫療機構與靖江市23所基層醫院的滅菌監測調查中發現，前者小型壓力蒸汽滅菌器的日常滅菌監測顯示物理、化學、生物監測規范率均不足75%，其中物理監測僅為47.62%，后者顯示74%的被檢查醫院未能執行日常物理監測，僅4.35%的醫院實施了生物監測，其化學監測與BD試驗幾乎都未能按照相關要求執行。由此可見，基層醫療中心相關負責人對CSSD工作的不夠重視，投入的人力物力明顯不夠，再加上無專業的操作人員，使得滅菌過程操作未能嚴格遵循程序執行，這就直接影響了滅菌的合格率，滅菌物品的滅菌效果令人堪憂。

1.2 二、三級公立醫院 本次在對四川境內的145所醫院的CSSD小型壓力蒸汽滅菌器的滅菌效果發現，三級醫院物理、化學與生物滅菌監測執行率均達到100%，二級醫院前兩者的滅菌執行力均達到100%，但其生物監測執行率卻為73.24%，未能達到衛生行業相關標準的要求。在北京市醫院的小型蒸汽滅菌器調查中也顯示了調查的所有三級、二級醫院均予以了包內外滅菌化學監測，且大多每個星期都實施了生物監測，相較于一級醫院，三級、二級醫院的滅菌質控明顯更理想。就當前而言，因三級、二級醫院對CSSD投入更多，故其滅菌制度、管理與效果較基層醫院更理想，更符合衛生部門的相關要求，其監測效果也令人滿意。但也存在滅菌執行率與合格率未能實現100%等問題，醫院還需進一步加強監管，不斷完善滅菌監測過程以便全面提升滅菌合格率。同時，還需加強專業人才的培養，為醫院的滅菌監測工作進步獻計獻策。

2 滅菌監測技術的類型發展

2.1 物理監測 滅菌監測以物理監測為基礎，其貫穿于整個消毒滅菌過程，完整的物理監測能夠對整個滅菌過程予以動態觀察，并能夠為其提供真實、動態、可視的滅菌數據。夏春麗、陸龍喜等[7,8]的研究數據中顯示，超重包的滅菌監測中其化學與生物監測合格率均達到100%，而其物理監測合格率卻只有15%。由此可說明物理監測在CSSD的滅菌監測中的重要性，其是化學及生物監測的有力補充，能有效提升監測結果的準確率。在對脈動真空蒸汽滅菌器滅菌過程中發生的物理波型異常原因分析中，我們認為與空氣壓縮機與蒸汽發生器故障、電熱管線路受損、真空泵水壓未能達到要求等有關。故此，確保物理監測的準確性應注意采取統一的標準與確保設備正常運行。盧映君、胡晴霞等[9,10]采取PDCA循環法對滅菌過程的物理監測問題進行了分析-整改-執行-檢查-處理，使得消毒滅菌質量得到了大幅度提升。滅菌人員在執行滅菌操作時應密切觀測滅菌參數與滅菌器是否正常運轉，每次滅菌應進行連續監測并做好相關數據記錄，溫度波動范圍應控制在3oC內，時間也應不低于最少滅菌時間規定，并對所有臨界點時間、溫度與壓力值進行記錄監測結果，并按照滅菌要求執行。

2.2 化學監測 化學監測需用衛生部批準的化學指示劑[11]。該法操作便捷、經濟費用較低，是當前采用最普遍的一種滅菌監測手段，其中以第四類與五類化學指示卡及PCD監測等應用最廣。魏靜榮與吳京金[12,13]在研究中指出，實際應用于布類包中的第四類與五類化學指示卡監測結果與生物監測結果差異不明顯，而金屬與玻璃包類第四類監測結果之間差異約為25%，但第五類差異不明顯。這可能與第四類卡主要借助肉眼觀察顏色改變以提示滅菌結果有關，該類卡遇冷凝水易發生顏色改變，且肉眼觀察易發生視覺誤差，特別是處于金屬及玻璃包內的卡。而第五類化學指示劑判斷的標準則為觀察指示性標示是否指向指定區域，故消毒物品材質及人為因素對其結果判定的影響不大，但該類指示劑成本比第四類高，故很多醫院為了壓縮成本、節省開支，而選擇了第四類指示劑。在應用化學監測時，應予以包內外化學指示物監測，具體要求滅菌包外應配備化學指示物，高度危險品在其最難滅菌位置應放置132oC化學指示卡。若肉眼可直接觀測到包內化學劑顏色改變，則無需在其包外放置指示物，直接借助肉眼對顏色的觀察判定是否合格。

2.3 生物監測與B-D試驗 生物監測是滅菌中最直接與可靠的一種監測手段，生物指示劑可對微生物是否致死提供最直觀的度量與數據。當前生物監測主要采取菌片、自含式生物指示劑、快速閱讀生物指示劑三種。菌片培養因成本高與易發生假陽性，故在臨床應用較少。實際操作中，通常選用成本低、滅菌效果良好的快速生物監測閱讀器與自含式閱讀器進行滅菌監測，尤其是用時較短的快速生物閱讀器在臨床應用最為廣泛。CSSD應予以每周1次的生物監測，將嗜熱脂肪桿菌芽孢指示菌置入標準試驗包的中心，同時將標準包放置在滅菌器排氣口上方最不易滅菌地方，采用陽性與陰性兩種對照方式以確保監測結果的準確率。注意植入型器械和移植手術器械滅菌時必須每鍋進行生物監測，采用新包裝材料，新的方法滅菌時均先用生物指示劑驗證滅菌效果合格后方可使用[12,13]。

預真空壓力蒸汽滅菌器在每天開始滅菌前采取B-D試驗，每天第一鍋空載做監測結果合格后滅菌器才能投入臨床應用。若是新安裝或大修與變換位置后的滅菌器，應重復進行3次該試驗。無菌物品應嚴格遵循消毒隔離制度，每月均應予以環境質量監測，要求空氣培養、物體表面與工作人員手的細菌菌落數分別不得高于200 cfu/m3、5 cfu/m3、5 cfu/m3。醫院應組建無菌物品質量監控小組，加強消毒滅菌質量監控，及時發現與分析問題，并針對問題積極進行整改與加強防范。

3 提升滅菌監測質量的對策

3.1 PDCA循環法 PDCA循環法是一種新型管理模式，是通過計劃、執行、檢查、和處理四個階段進行的質量管理模式，其具有持續性、主動性、時效性強等優點[14-16]。該法強調滅菌管理中醫護人員、消毒工作人員要共同參與，以預防為主，在確保質量的前提下，主動尋找與發現問題，不斷改進，促使醫院消毒工作逐漸轉化為主動管理，全面提升滅菌質量。陳潔、何倩等[17,18]通過成立質控管理小組，將PDCA循環法用于CSSD質量持續改進中，強化全體工作人員的責任意識，取得了顯著成效。

3.2 品管圈（QCC） QCC是在自愿的基礎上，由相同、相近或互補的工作場所成員組成的小圈團體，圈內人員以團結協作、集思廣益、共同發展為指導思想，遵循一定的活動程序對工作中存在的問題及課題進行解決，最終目標在于提升產品質量與工作效率。劉肖[19]將品管圈活動運用到過氧化氫等離子質量控制當中后取得了顯著成效。其主要操作手段為將為期5個月滅菌工作中的信息進行收集，針對問題分析原因并提出整改意見，并在整改實施過程中繼續對相關資料進行收集，通過整改前后情況的對比，可發現該法能夠有效控制由于人為因素導致的滅菌合格率下降。將QCC應用于CSSD滅菌監測，可充分調動工作人員的積極性，增強其工作責任心，較好的解決圈內工作中存在的問題。

3.3 流程與循證管理 CSSD滅菌監測的流程管理包括回收、清洗、配包、滅菌、發放流程以及外來器械流程的優化幾部分。回收流程的管理對象主要是CSSD接收的所有物品，可通過拼音、物品分類、條碼與名稱等方式查找，系統中可對包內器械通過圖片、明細等方式進行展示，能夠對丟失或異常的回收器械進行登記與追溯。清洗消毒管理支持物品清洗智能分類提示，掌握每次清洗消毒環節中的所有信息，對監測不合格的清洗能夠顯示原因并進行二次清洗。信息系統會記錄配包環節的操作信息[20]，對未能完成的配包任務會一直保留在配包界面中。包括滅菌責任人、滅菌設備等的每批次相關滅菌環節全部信息均會記錄在滅菌流程中，滅菌時系統會自動提醒該滅菌設備當日是否進行了BD測試，若未能完成測試則不會予以消毒包滅菌，并能對BD測試不合格原因予以記錄與提出改進策略。無菌包的發放依據各科室的預定要求予以發放，對于未能發放的無菌包則會自動轉入下次發放，出現緊急借包情況也會在系統出顯示出來。針對外來器械，簡化登記流程，做到信息關聯與同步，接收器械時，可拍照留存以便包裝與核對工作。采用標準化流程管理，對CSSD的工作效率、質量與滿意率提升均具有積極作用。循證管理的核心在于整合專家及現存研究資源，并將其應用于實際管理工作中。該種管理方法針對實際工作中存在的問題予以循證思維進行分析研究與解決。

4 小結

CSSD作為醫院的重要機構之一，擔負著醫院所有物品消毒滅菌的重要責任，主要職能是對醫院所有醫療器材予以包裝、清洗、滅菌、供應等。其工作質量的高低決定著醫院感染控制率的高低。滅菌監測是CSSD工作中重要的一環，加強滅菌監測管理，有助于提升醫院的滅菌質量與促進滅菌監測體制的不斷改進與完善。隨著滅菌技術的不斷發展與更新，醫院的滅菌監測工作在當前取得了長足進步。但無論應用何種滅菌手段，始終繞不開物理、化學與生物監測三種方式。只有三種滅菌方式均得以發展完善，才能確保滅菌物品的合格率。但由于受到人力、財力、物力等諸多因素的影響，當前我國許多CSSD滅菌監測技術與管理還不夠完善，特別是基層醫院，設備不足，專業人才缺乏等問題普遍存在，嚴重影響了醫院滅菌監測的的合格率。故在控制成本的基礎上合理選擇滅菌監測試劑類型與監測方式，是提升監測質量的可靠保障。另采取適宜的管理方法，發現問題、分析問題與解決問題，不僅可充分調動工作人員積極性，還能有效提升CSSD的滅菌監測準確性，使其更好的服務于醫院工作。