我院靜配中心常見抗腫瘤藥物不合理醫囑分析

狄潘潘，賈淑云

（亳州市人民醫院藥學部靜配中心，安徽 亳州 236800）

靜脈用藥集中調配中心（PIVAS），簡稱靜配中心，是當前各大醫療機構重要科室之一。靜配中心在降低用藥錯誤，保證輸液質量以及減少藥物浪費和降低醫療成本等方面發揮了至關重要的作用。我院靜配中心于2017年開始運行，負責醫院九個病區的輸液配置，其中包括六個需要配置抗腫瘤藥物的病區。為保證臨床合理用藥，患者用藥安全，現將我院靜配中心藥師在審方過程中發現的不合理醫囑進行匯總并分析，為審方藥師提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過智慧園PIVAS管理軟件，收集我院靜配中心2017年3月-2018年11月所有的抗腫瘤用藥醫囑共16,234份，其中不合理醫囑177份。

1.2 分析方法 依據“藥品說明書”、《臨床腫瘤學指南》、《靜脈用藥物調配技術》以及《國家基本藥物臨床應用指南》等參考資料，運用智慧園系統和Excel電子表格，對不合理醫囑進行分類，統計并分析點評。

2 結果

經統計，審方藥師攔截并登記的不合理抗腫瘤醫囑共177份。溶媒選擇不當67份，溶媒用量不適宜65份，超說明書劑量19份，其他26份，分別占37.85%、36.72%、10.73%和14.70%。

2.1 溶媒選擇不當分析 藥物稀釋所用溶媒的適宜性直接關系到靜脈輸液的質量，不適宜的溶媒會導致藥物溶液理化性質的不穩定，產生降解、變色、沉淀等反應。（1）洛鉑+0.9%氯化鈉注射液：洛鉑說明書明確指出，洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解。原因是氯化鈉溶液中的氯離子會與鉑（II）發生配位取代反應，使洛鉑降解產生乳酸[1]。同理，奧沙利鉑也不能與含氯離子的溶液配伍，容易產生絮狀沉淀[2]。卡鉑在氯離子存在的條件下會緩慢的轉化為順鉑，所以建議只用5%葡萄糖注射液稀釋。（2）依托泊苷+5%葡萄糖注射液：依托泊苷為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，其說明書規定不能用5%葡萄糖注射液，否則會形成細微沉淀，因此只能用0.9%氯化鈉注射液稀釋。（3）欖香烯注射液+0.9%氯化鈉注射液：欖香烯是從溫郁金中提取的萜烯類抗癌成分，主要成分為β-欖香烯、γ-欖香烯以及δ-欖香烯。欖香烯說明書規定應以10%葡萄糖注射液稀釋，用其他稀釋劑稀釋會產生沉淀。（4）達卡巴嗪+0.9%氯化鈉注射液：目前所查到的所有關于達卡巴嗪的用藥說明，只顯示應該用5%葡萄糖注射液稀釋，并未做原因說明，可能是因為達卡巴嗪在電解質中不穩定。本品在水中易變成淺紅色，因此須現配現用。（5）消癌平注射液+0.9%氯化鈉注射液：消癌平注射液為中藥注射劑，在臨床作為抗腫瘤輔助用藥[3]。中藥注射劑成分比較復雜，有效成分難以分離，其中不免含有大量的對人體有害的藥物微粒[4]。中藥注射劑若無特殊說明，一般只能用5%葡萄糖注射液稀釋，因為用電解質稀釋液可能會導致藥物溶液產生鹽析。因此消癌平注射液應以5%或10%葡萄糖注射液稀釋后滴注。

2.2 溶媒用量不適宜分析 在臨床輸液過程中，最常見的不良反應之一是靜脈炎，其中藥物的輸液濃度是導致靜脈炎的重要原因之一[5]。溶媒用量不適宜其實也就是輸液濃度的問題，關系到藥物的輸注時間。（1）依托泊苷注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL：依托泊苷說明書規定其稀釋后，濃度不得超過每毫升0.25 mg，靜脈滴注時間不得少于30 min。若依托泊苷用量為100 mg，則至少需要400 mL的溶媒，且靜脈滴注速度不得過快，否則容易導致患者低血壓、喉痙攣等過敏反應。（2）表柔比星120 mg+5%葡萄糖注射液50 mL：表柔比星為用于腫瘤細胞核的細胞周期非特異性藥物，其說明書中規定稀釋最終濃度不超過2 mg/mL。所以120 mg的表柔比星稀釋溶媒至少要60 mL。（3）重組人白介素-2凍干粉針100萬IU+0.9%氯化鈉注射液250 mL：重組人白介素-2（IL-2）是一種淋巴因子，可激活腫瘤浸潤性淋巴細胞，刺激其產生細胞因子，還可促進淋巴細胞分泌抗體和干擾素[6]，因而具有抗腫瘤作用。靜脈滴注時，溶媒用量應為500 mL，滴注時間不少于4 h。延長重組人白介素-2的給藥時間，可降低其毒性并維持抗腫瘤活性。（4） 鹽酸吉西他濱1,200 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL：吉西他濱說明書推薦劑量為1,000 mg/m2，靜脈滴注時間為30 min。原因是滴注藥物時間延長和增加藥物使用頻率可增大藥物的毒性。沈文貞等[7]對90例使用吉西他濱患者的滴注時間做了觀察性研究。結果表明，滴注時間為30 min的常規組，患者骨髓抑制的發生率為53.3%，而滴注時間大于30 min的對照組的患者骨髓抑制發生率上升為76.7%。

2.3 超說明書劑量用藥分析 超說明書劑量使用藥品會增加患者用藥不良事件的發生率[8]。抗腫瘤藥物大多數為細胞毒性藥物，且沒有特異性的解毒劑。因此，抗腫瘤藥物在使用時一定要嚴格掌握劑量。我院靜配中心超劑量使用的抗腫瘤藥物目前只有鴉膽子油乳注射液，其說明書規定靜脈滴注，一次10 mL-30 mL，不可過量。部分醫囑使用劑量為40 mL-50 mL，因此審方藥師予以攔截。其他不合理用藥醫囑比例較少，例如重復用藥、醫生錄入錯誤等。

3 討論

綜上所述，我院靜配中心不合理抗腫瘤用藥醫囑類型主要為溶媒選擇不當、溶媒量不適宜以及超說明書劑量用藥。在審方藥師對臨床靜脈用藥醫囑進行前置審核后，及時發現并攔截了不合理用藥醫囑，特別是抗腫瘤用藥醫囑，一定程度上提高了臨床用藥的合理性，保障了患者用藥的安全性。同時，要求藥師應加強自身業務學習，及時掌握最新的藥物信息，深入了解藥物的治療方案，不斷拓展相應的藥學知識以及臨床知識，并加強和臨床醫生的溝通，確保臨床藥物的合理使用。