超聲診斷小腿肌間靜脈叢血栓和肌間血腫的應(yīng)用探究

魏曉芳，王紅春，李永杰，烏蘭，李柔萱，石燕清

（北京老年醫(yī)院，北京 100095）

下肢深靜脈血栓（DVT）是造成單側(cè)肢體發(fā)生腫脹、疼痛的主要誘發(fā)因素，對(duì)人們?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)質(zhì)量造成明顯影響，最近幾年中，國(guó)人DVT的患病率有不斷上升趨勢(shì)，四肢靜脈血栓的發(fā)病率是動(dòng)脈的10倍有余，有研究[1]指出，DVT急性期可對(duì)患者生命安全造成威脅，晚期會(huì)遺留多種后遺癥，早期診斷與及時(shí)治療DVT，是改善患者癥狀、優(yōu)化生命質(zhì)量的重要措施之一。小腿肌間靜脈處于小腿背側(cè)與腹側(cè)肌群中，為DVT的高發(fā)部位，若患者不能及時(shí)接受有效治療，可造成血栓脫落，加大肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。小腿肌間血腫與小腿肌間靜脈叢血栓患者在臨床表現(xiàn)上存在重疊，但兩種病癥治療方法存在明顯差異，鑒別診斷以上兩種病癥對(duì)臨床治療方案制定具有很大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例小腿肌間靜脈叢血栓（甲組）與30例肌間血腫患者（乙組）為研究對(duì)象，所有患者就診時(shí)間均為2016年4月-2017年8月。甲組男23例，女17例；年齡31歲-65歲，平均（43.7±2.0）歲；發(fā)病原因：長(zhǎng)期制動(dòng)臥床11例，長(zhǎng)期下肢活動(dòng)量少4例，骨科或神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激15例，惡性腫瘤6例，其他4例患者病因不明。乙組男17例，女13例；年齡33歲-68歲，平均（44.6±2.4）歲；發(fā)病原因：長(zhǎng)期用藥史13例，大體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)后7例，外傷史3例，無(wú)明顯誘因7例。甲、乙兩組患者以上資料經(jīng)對(duì)比，均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有病例均予以PHILIPS Iu22、LOGIQ 9、SIEMENS ACUSONS2000彩色多普勒超聲儀檢查，探頭頻率設(shè)為5 MHz-7.5 MHz，患者取俯臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，針對(duì)小腿腫脹癥狀顯著及體型較肥胖者，聯(lián)合應(yīng)用3.5 MHz-5 MHz的探頭，PHILIPS Iu22具備寬景成像功能。由小腿后側(cè)方與側(cè)方縱切面、橫切面掃描檢查肌間靜脈叢與肌肉軟組織，記錄所觀測(cè)到的異常狀況及相關(guān)信息（回聲強(qiáng)度、范疇、結(jié)構(gòu)形態(tài)、血流狀況等）；進(jìn)行壓迫試驗(yàn)，用探頭壓迫靜脈，管腔不能壓癟提示陽(yáng)性，局部壓癟為弱陽(yáng)性，說(shuō)明管腔中有血栓形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次試驗(yàn)研究選用SPSS 16.0軟件包，（Mean±SD）表示計(jì)量資料，符合正態(tài)分布的用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則用LAD-t檢驗(yàn)。差異檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)徑值檢測(cè)情況比較 甲組股總靜脈、股淺靜脈、內(nèi)側(cè)腓腸靜脈、頸周圍靜脈內(nèi)徑值分別為（12.7±1.6）mm、（8.4±1.7）mm、（5.1±0.4）mm、（5.1±0.4）mm，與乙組（8.9±1.3）mm、（5.4±0.5）mm、（3.2±1.0）mm、（3.4±1.2）mm相比較，差異均有較明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為5.243、4.347、4.320、3.968，P分別為0.021、0.027、0.031、0.037，均＜0.05）。

2.2 血流信號(hào)檢測(cè)情況比較 （1）甲組：26例（65.0%）內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，10例（25.0%）血流信號(hào)呈自發(fā)點(diǎn)狀及不規(guī)則，4例（10.0%）無(wú)自發(fā)血流信號(hào)但擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體產(chǎn)生不規(guī)則血流信號(hào)；兩端追查可觀察到和靜脈相連，25例（62.5%）并發(fā)同側(cè)深靜脈主干血栓。超聲檢查結(jié)果提示管腔寬度增加，管腔中呈均勻低回聲充填、均勻等回聲、不勻稱的低或等回聲，33例（82.5%）患者壓迫試驗(yàn)中管腔無(wú)法壓癟，再通時(shí)可觀察到管腔局部有血流信號(hào)。（2）乙組：內(nèi)部無(wú)典型血流信號(hào)，和周邊血管分界清晰，8例（26.7%）對(duì)周邊血管產(chǎn)生擠壓現(xiàn)象；同側(cè)深靜脈主干檢查結(jié)果提示均未見(jiàn)血栓形成。7例（23.3%）患者壓迫試驗(yàn)中管腔無(wú)法壓癟。

2.3 治療和結(jié)果 甲組患者均予以常規(guī)溶栓治療，并發(fā)深靜脈主干血栓的25例患者中有18例置入下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)，治療1個(gè)月后，復(fù)查提示37例（92.5%）患者栓塞血管完全再通，3例（7.5%）栓塞血管局部再通，所有患者治療期間均未出現(xiàn)肺栓塞，治療有效率為100.0%。乙組患者臨床癥狀較輕微，以常規(guī)對(duì)癥治療為主，血腫面積均有減縮或整體被吸收。乙組中有3例（10.0%）患者因在院外誤診為小腿肌間靜脈血栓而接受溶栓、抗凝治療后，癥狀加重，轉(zhuǎn)至我院糾正診斷與治療方案后，均痊愈。

3 討論

人體的下肢深靜脈叢主要由小腿肌間靜脈叢、大腿內(nèi)收靜脈叢及拓靜脈叢構(gòu)成，以上結(jié)構(gòu)均靠近下肢主干深靜脈回流，靜脈血栓發(fā)生的概率相對(duì)較大。下肢深靜脈血栓（DVT）多發(fā)生在外傷、手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)及下肢活動(dòng)量極小的群體中，血液高凝狀態(tài)、血液流速減緩、靜脈結(jié)構(gòu)損傷等是DVT的主要誘發(fā)因素，特別是小腿肌間靜脈因?yàn)闊o(wú)靜脈瓣結(jié)構(gòu)，故此其血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更大，病情嚴(yán)重者，可誘發(fā)肺栓塞，有報(bào)道[2]稱，5.0%-33.0%的小腿肌間靜脈血栓患者會(huì)誘發(fā)肺栓塞，故此，針對(duì)小腿肌間靜脈血栓患者，應(yīng)早期診斷與及時(shí)治療，以緩解患者各類臨床癥狀，進(jìn)而優(yōu)化預(yù)后與生命質(zhì)量。在本次研究中，甲組有4例患者病因不明，未并發(fā)深靜脈主干血栓14例，這提示本病發(fā)病較為隱匿，癥狀較輕微且缺乏特異性，故此臨床漏診率相對(duì)較高，但是因?yàn)槠淇赡苷T發(fā)肺栓塞，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，故此超聲在檢查下肢深靜脈的同時(shí)，還需仔細(xì)檢查小腿肌肉靜脈叢，以更為明確的判斷是否發(fā)生血栓。

單純小腿肌間靜脈叢血栓不會(huì)影響患者靜脈主干血液回流狀況，炎癥反應(yīng)相對(duì)輕微，小腿腫脹、輕微壓痛感、踝關(guān)節(jié)腫脹等是本病典型癥狀。以往臨床診斷小腿肌間靜脈血栓時(shí)多將造影診斷結(jié)果設(shè)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但造影診斷為一類有創(chuàng)的檢查手段，且不具有重復(fù)性，也不利于病情的隨訪觀察[3]。小腿肌間血腫患者癥狀和小腿肌間靜脈叢血栓較為相似，超聲檢查也可能提示局部低回聲，無(wú)肉眼可見(jiàn)的血流信號(hào)，且在壓迫試驗(yàn)中低回聲區(qū)段無(wú)法壓癟，易造成誤診。在本次研究中，甲、乙兩組患者進(jìn)行壓迫試驗(yàn)中管腔無(wú)法壓癟者分別為33例、7例，分別占82.5%、23.3%。小腿肌間靜脈血栓與血腫的治療方法存在明顯差異，誤診或錯(cuò)誤的治療方案均可造成病情加重，乙組中3例患者因誤診為小腿肌間靜脈血栓而進(jìn)行常規(guī)溶栓、抗凝治療，而造成病情加重。

小腿肌間靜脈叢血栓的超聲聲像圖特征可做出如下歸納：①CDFI提示靜脈腔中無(wú)血流充盈或部分區(qū)段充盈度缺失。由于小腿肌間靜脈叢在肌肉組織中穿行，分支數(shù)目相對(duì)較多、范疇寬廣、交通繁雜，姑息臨床需全面檢查，以防誤診或漏診。②壓迫試驗(yàn)中靜脈管腔無(wú)法壓癟。壓迫試驗(yàn)的原理是結(jié)合靜脈管腔是否能夠壓癟，進(jìn)而去辨識(shí)是否有靜脈血栓形成，為臨床快速診斷靜脈血栓的方法之一[4]。小腿肌間靜脈叢血腫病灶體積相對(duì)較大，且超聲檢查血腫早期呈等回聲、張力相對(duì)較高，若有血凝塊形成則表現(xiàn)為低回聲，伴隨著血凝塊的挖掘，有纖維素滲出，無(wú)回聲慢慢增加，其間有無(wú)規(guī)則的低回聲與高回聲帶，張力相應(yīng)降低。因?yàn)椴≡铙w積相對(duì)較大，其內(nèi)多為血液充盈，后方回聲顯著增加。由外傷引起的小腿肌肉撕裂并發(fā)靜脈血腫者，局部肌纖維斷裂、結(jié)構(gòu)缺損，血腫在肌肉中占據(jù)一定比例[5]。回顧本次的研究歷程，筆者發(fā)現(xiàn)以上患者以中青年人為主，若出現(xiàn)血腫，則易誘發(fā)室筋膜綜合征，故此癥狀通常提前出現(xiàn)且較為嚴(yán)重，超聲聲像圖像特征以等回聲或低回聲為主。血腫病灶體積較大時(shí)，可影響靜脈血液回流，造成血液流速降低，若選用多普勒血管檢查，可能會(huì)誤診為靜脈血栓，故此建議采用彩色多普勒超聲檢查[6,7]。

加強(qiáng)小腿肌間靜脈叢血栓和肌間血腫的鑒別診斷，是盡早緩解患者癥狀、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵，小腿肌間血腫患者多有長(zhǎng)期的抗凝藥物服用史或外傷史，血腫病灶位置通常合并肌肉撕裂傷，血腫成為構(gòu)成肌肉的一部分，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肌纖維斷裂，和周圍肌肉組織界限模糊[8]。小腿肌間靜脈叢血栓因?yàn)榫植快o脈壁和周邊肌肉分離，故此兩者界限清晰規(guī)整，這一特點(diǎn)有利于降低與肌間血腫鑒別的難度，且在擠壓機(jī)體遠(yuǎn)端時(shí)，能夠目測(cè)到局部靜脈血流信號(hào)，大部分血栓者可觀察到靜脈血管充盈，回心血流信號(hào)增強(qiáng)[9]。

和CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)相比較，彩色多普勒超聲具有檢查快速、成本低、無(wú)創(chuàng)、掃查范圍寬廣、對(duì)制動(dòng)臥床及行動(dòng)不便者可進(jìn)行床邊檢查等優(yōu)勢(shì)，可作為臨床診斷小腿肌間靜脈叢血栓與肌間血腫的可靠手段，并動(dòng)態(tài)評(píng)估溶栓治療效果，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。