骨折風險評估工具FRAX對藏族患者臨床應用價值的探討

黃倫浪 王玲 王溯源 尹偉婧 孫曾梅 李明霞 鄔云紅 郭彥宏

西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院內分泌科，四川 成都 610000

骨質疏松是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結構損壞導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質疏松的診斷需結合患者臨床表現、骨密度檢測、脆性骨折史等多方面綜合評估，其中雙能X線吸收檢測法(DXA)測定骨密度是目前骨質疏松診斷的金標準。國際臨床測量協會(ISCD)提出DXA檢測的精確度評估是規范化臨床工作所必須的，只有達到可接受精度標準(腰椎LSC=5.3%，全髖LSC=5.0%，股骨頸LSC=6.9%)，臨床診斷、隨訪才能得到可信度較高的依據[2]。由于DXA檢測儀器成本較高且該檢查對操作人員有嚴格規范操作要求，使其較難在基層醫療中心及偏遠地區醫療機構普及。世界衛生組織推薦的骨折風險預測工具(fracture risk assessment tool，FRAX)可根據患者的臨床危險因素建立模型，評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折的概率，可較好地彌補上述不足。目前FRAX已經被越來越多的國家采用作為診療骨質疏松癥的常規手段[3]，但目前尚缺少關于藏族骨質疏松患者應用FRAX評估工具的相關報道。本研究旨在對藏、漢兩族患者行DXA檢查同時進行FRAX評估及DXA檢查，比較二者篩查出患者需治療狀況的差異，探討FRAX骨折風險預測工具應用于藏族骨質疏松患者的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2017年9月至2017年10月期間在我院行DXA檢查的患者252例。納入標準：藏族、漢族患者，年齡>40歲。排除標準：髖部和脊椎的骨密度無法測量、無法分析者；體重超過骨密度檢查床負荷；語言溝通困難，不能理解問卷內容。

1.2 方法

骨密度檢測在我院骨密度檢測中心進行，我院骨密度檢測中心為全國骨密度測量(DXA)質量控制合格認證單位，骨密度儀為GE Lunar雙能X線骨密度儀，由接受專業培訓的固定操作人員測量患者腰椎和髖部骨密度。骨質疏松診斷標準：(1)患者存在髖部或椎體脆性骨折；(2)DXA測量的中軸骨骨密度T值≤-2.5；(3)-2.5

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件，正態性分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量以中位數和四分間距位表示。組間比較獨立樣本t檢驗；診斷能力的評價指標用敏感性、特異性、Youden index表示。

2 結果

2.1 基本特征

此次研究共納入128例藏族患者(男性49人，女性79人)，124例漢族患者(男性42人，女性82人)。藏族患者平均年齡(55.45±10.36)歲，漢族患者平均年齡(57.67±8.86)歲；藏族患者體質量指數為(26.58±3.95)kg/m2，漢族患者體質量指數為(24.42±3.14)kg/m2，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)；藏族患者腰椎DXA T/Z值為-0.12±1.47，漢族患者腰椎DXA T/Z值為-0.95±1.24，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)；藏族患者股骨頸DXA T/Z值為-0.11±1.11，漢族患者股骨頸DXA T/Z值為-0.89±1.07，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)；藏族患者髖部DXA T/Z值為-0.28±1.12，漢族患者髖部DXA T/Z值為-0.81±1.12，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。藏族患者未來10年主要部位骨折概率(FRAX-M)為(4.41±5.44)%，漢族患者未來10年主要部位骨折概率為(4.68±5.00)%，藏族患者未來10年髖部骨折概率(FRAX-H)為(1.51±2.79)%，漢族患者未來10年髖部骨折概率為(1.46±2.50)%。

2.2 藏、漢兩族骨質疏松和未來10年內主要部位骨折概率與髖部骨折風險情況

根據DXA檢測結果結合患者脆性骨折史，將藏、漢兩族人群分為骨質疏松癥組和骨量減少、骨量正常組。FRAX-M≥20%、FRAX-H≥3%定義為高骨折風險組；FRAX-M<20%、FRAX-H<3%定義為較低骨折風險組。藏、漢兩族FRAX評分結果為：藏族、漢族患者中主要部位高骨折風險者均為3人；藏族患者中髖部高骨折風險10人、漢族患者中髖部高骨折風險者9人(表1、2)。

表1FRAX對藏族高骨折風險患者的評估情況(例數)

Table1Detection of high fracture risk using FRAX in Tibetans(case)

類別骨質疏松骨量減少、骨量正常FRAX-M 高骨折風險30 較低骨折風險15110FRAX-H 高骨折風險1012 較低骨折風險898

表2FRAX對漢族需治療骨質疏松患者的診斷能力(例數)

Table2Detection of high fracture risk using FRAX in Han Chinese patients(case)

類別骨質疏松骨量減少、骨量正常FRAX-M 高骨折風險30 較低骨折風險21100FRAX-H 高骨折風險98 較低骨折風險1592

2.3 藏漢兩族人群應用FRAX評估的敏感性、特異性以及Youden index

以DXA診斷骨質疏松作為金標準，以FRAX評估10年主要部位骨折風險(FRAX-M)高于20%，髖部骨折風險高于3%(FRAX-H)分別作為診斷標準，比較其靈敏度、特異度以及Youden index的差異。在藏族患者中，主要部位骨折風險≥20%時診斷敏感性為0.1667，特異性為1.0000，Youden index為 0.1667；髖部骨折風險≥3%時診斷敏感性為0.5556，特異性為0.8909，Youden index為0.4465。在漢族患者中，主要部位骨折風險≥20%時診斷敏感性為0.1250，特異性為1.0000，Youden index為0.1250，髖部骨折風險≥3%時診斷敏感性為0.3750，特異性為0.9200，Youden index為0.2950。

3 討論

骨質疏松的結局事件為骨折，好發部位有椎體、前臂、髖部、肩部、骨盆等。一旦上述骨折事件發生，不僅為患者帶來痛苦，增加患者殘疾風險、死亡風險，還增加家庭與社會的經濟負擔。據預測，未來30年內我國用于主要骨質疏松性骨折的治療費用將逐漸增加，至2050年估計增加至1 630億元[4]。一項通過超聲骨量評估骨強度的研究提示，藏族、漢族女性絕經前后骨強度變化、骨質疏松檢出率無明顯差異[5]。另一項納入5 039例測定DXA骨密度對象的研究提示[6]，不同年齡層藏族患者骨量均低于漢族。上述均提示藏族骨質疏松患者存在較高的骨質疏松性骨折風險，但目前尚缺乏藏族骨折風險的相關研究。此次研究提示藏族患者平均DXA T/Z值水平高于漢族，但二者髖部骨折風險、主要部位骨折風險均無明顯區別。如以FRAX工具評估骨折風險干預閾值對于藏族患者進行臨床指導，使用未來10年髖部主要骨折風險≥3%為治療閾值時Youden index=0.4465，提示有較高的診斷意義。FRAX為WHO推薦應用于骨質疏松患者骨折風險評估工具，其評估不依賴于復雜昂貴的儀器設備，可通過臨床危險因素評估患者發生骨質疏松性骨折的風險，為臨床治療提供參考[1，7-8]。中國人群可使用的FRAX測評系統計算模型中還需要相應地區的骨折患病率和人群病死率的流行病學資料[8]，考慮我國香港地區骨質疏松、骨質疏松骨折等流行病學資料較為豐富，且近期香港地區研究提示，在不依賴于DXA骨密度測定的前提下，骨質疏松危險因素人群使用FRAX診療骨質疏松可帶來更高成本效益[9]，因此，此次研究中FRAX評估采用中國香港計算模型。

此次研究發現，以DXA結合脆性骨折史為診斷金標準，以主要部位骨折概率≥20%作為診斷標準時，在藏族患者中敏感性僅為16.67%，在漢族患者中敏感性僅為12.5%。以髖部骨折風險概率≥3%時，在藏族患者中敏感性為55.56%，在漢族患者中敏感性為37.5%，提示以FRAX骨折風險閾值，尤其是主要部位骨折風險閾值≥20%作為診治依據可能導致藏、漢兩族骨質疏松癥患者的漏診，從而延誤治療。李燕云等[10]研究發現FRAX干預閾值在無錫地區的敏感性低至3.51%，但其研究未將骨量減少合并脆性骨折者納入骨質疏松診斷人群，同時觀察對象為醫院職工體檢人群，而FRAX推薦臨床應用人群為骨質疏松危險因素人群，因此導致診斷敏感性明顯偏低。常帥等[11]納入了3 021例北京地區中老年人群研究發現，利用FRAX工具可有效評估其骨折風險，提出FRAX評估工具在骨質疏松診斷、治療及預后等方面有良好的臨床應用價值。Su等[12]研究發現，聯合跌倒因素與FRAX可提高中國老年男性主要部位骨折風險的預測能力，提示今后可通過建立跌倒與骨折風險相關模型，聯合FRAX評估工具提高臨床骨質疏松骨折風險預測能力，彌補上述不足。Nakatoh等[13]研究發現，相較于5年一次的骨質疏松常規篩查，將FRAX納入常規體檢并針對骨折高風險人群安排進一步專科檢查，可提高骨質疏松檢出率，同時患者隨訪及治療依從性較高。此次研究發現FRAX在評估藏族、漢族患者髖部及主要骨折部位骨折風險時，特異性較高，以主要部位骨折概率≥20%作為診斷標準，在藏、漢兩族患者中特異性均為100%；以髖部骨折風險概率≥3%，在藏族患者中特異性為89.09%，在漢族患者中特異性為92%，提示當臨床醫生通過FRAX評估出高骨折風險(FRAX-M≥20%，FRAX-H≥3%)患者時，如無診療條件，應積極將患者轉診至上級醫院進行及時診療。

綜上所述，FRAX評估工具對藏族患者有較好的臨床評估效能，雖然目前尚無針對藏族人群的FRAX干預閾值，但使用未來10年髖部主要骨折風險≥3%為治療閾值有較高的臨床價值。在部分貧困藏區，當臨床醫生通過FRAX評估出高骨折風險時，建議積極將患者轉診至上級醫院進行及時診療。