類風濕關節炎骨質疏松危險因素分析

曾婷婷 田永建 譚立明* 余建林 吳洋 蔣永清 陳娟娟 李華 余樂

1.南昌大學第二附屬醫院檢驗科，江西省檢驗醫學重點實驗室，江西 南昌 330006 2.南昌大學第二附屬醫院風濕免疫科，江西 南昌 330006

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis, RA)是臨床常見的一種自身免疫病，以關節軟骨及骨質侵犯為主要特征，晚期可累及全身多個系統[1]。該病好發于老年女性，發病原因及具體的致病機制至今尚未闡明。骨質疏松(osteoporosis, OP)是以骨微結構退化、骨皮質變薄、骨小梁減少、骨密度(bone mineral density, BMD)和強度減低為特征的全身性骨病[2]，也是RA常見的并發癥之一；OP導致RA患者相較于正常人群有更高的骨折風險，增加了RA的致殘率和病死率。本文通過對133例RA患者年齡、病程、實驗室檢查指標及激素使用情況回顧性分析，探討RA患者發生OP的風險因素，結果報道如下。

1 材料方法

1.1 研究對象

受試對象為2016年5月至2017年11月在南昌大學第二附屬醫院確診的133例RA患者，以及該院同期60名健康體檢者，研究對象人口學特征見表1。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有研究對象均簽署知情協議，自愿參與；臨床診斷明確(RA診斷符合相關指南[3])，有詳實完整的臨床、影像及實驗室檢查資料；采血前一個月內未出現感染性、炎癥相關性等影響實驗室檢測結果的疾病；近期未服用影響骨代謝的藥物。排除標準:合并RA以外其他自身免疫??；合并其他影響骨代謝的疾病如骨關節炎，骨腫瘤等；合并嚴重的心血管系統、血液系統、消化或內分泌等系統異常；妊娠及哺乳婦女。

1.3 資料收集及指標檢測

患者一般信息及病史病歷資料通過該院病例系統查詢，包括性別、年齡、病程、腫脹關節計數、關節壓痛指數和晨僵時間等。采集符合納入標準的患者空腹促凝血3 mL，1 026 g離心10 min分離血清。ELISA檢測anti-CCP水平，試劑購自上海科新生物技術股份有限公司；采用美國貝克曼公司IMMAGE 800 型全自動特定蛋白分析系統及配套試劑，通過速率散射比濁法測定血清RF水平，骨代謝指標骨γ-羧基谷氨酸蛋白(bone gamma-carboxyglutamic-acid-containing proteins, BGP)、25羥維生素D3(25-hydroxy vitamin D3, (25-(OH)D3))、甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)、Ⅰ型膠原氨基端前肽(aminoterminal propeptide of type I collagen, PINP)及β膠原特殊序列(β-crosslaps, β-CTx)采用Cobas e601全自動電化學發光儀檢測(羅氏診斷產品有限公司，中國上海)；骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP)水平采用手工法測定，試劑購自北京中生金域診斷技術股份有限公司。所有指標檢測操作嚴格遵照試劑及儀器說明書和南昌大學第二附屬醫院標準化操作程序(Standard Operation Procedure, SOP)文件進行。GE公司Lunar Prodigy雙能X線(美國)檢測所有RA患者包括股骨頸、全髖和腰椎L1～L4等部位BMD，且對所有RA患者根據檢查結果及臨床表現進行28關節疾病活動度評分(28 joint disease activity score, DAS28)。標本均在患者知情條件下獲得，并經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會許可。

1.4 統計方法

利用SPSS 22.0軟件進行數據分析處理。K-S檢驗和Levene’s檢驗分析計量資料的正態性和方差齊性。正態分布資料以均數±標準差(mena±SD)表示，組間差異采用成組t檢驗比較；否則以中位數(四分位數間距)[media(IQR)]的方式表示，并用Mann-Whitney U檢驗比較組間差異。計數資料組間差異分析采用卡方檢驗。P<0.05則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA組和健康對照組人口學特征及實驗室檢查結果比較

一共納入RA患者133例(RA組)以及健康體檢者60例(健康對照組)，兩組性別(P=0.7454)和年齡(P=0.931)差異無統計學意義，具有可比性。RA組RF、anti-CCP、CRP、ESR、BALP和β-CTx)水平經獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗顯著高于健康對照人群，詳見表1。

注：*正態分布資料，采用獨立樣本t檢驗分析組間差異。

Note: *tested by t test.

2.2 OP、骨量減低和骨量正常組實驗室檢查結果比較

133例RA患者按照世界衛生組織骨質疏松定義標準，根據BMD檢測結果分為：骨量正常組(BMD低于同種族、同性別健康成人骨峰值1個標準差以內)；骨量減低組(BMD減低1～2.5個標準差)和OP組(BMD減低達到或者超過2.5個標準差)[4]。將三組人口學特征、一般資料及實驗室檢查結果進行對比顯示OP及骨量減低組年齡高于骨量正常組，CRP、ESR、BALP、β-CTx、DAS28等指標水平也較高。RA患者糖皮質激素使用率為66.92%(89/133)，其中OP組和骨量減低組患者糖皮質激素使用率顯著高于骨量正常組患者(80.77%和71.74% Vs 40%，P<0.0125)。詳見表2。

表2 OP、骨量減低和骨量正常組實驗室檢查結果比較Table 2 Clinical characteristics comparison between osteoporosis, osteopenia and normal bone mass group

注：P：采用單因素方差分析(正態分布指標，表中以*標注)、卡方檢驗(計量資料指標，表中以#標注)或Kruskal-Wallis檢驗(非正態分布指標)分析各指標三組間水平差異；Pa,Pb,Pc:采用事后LSD檢驗(正態分布指標，表中以*標注)、卡方分割(計量資料指標，表中以#標注)或Nemenyi檢驗(非正態分布指標);Pa: 骨質疏松組與骨量減低組比較；Pb：骨量減低組與骨量正常組比較；Pc：骨質疏松組與骨量正常組比較。

Note: P：tested by One-Way ANOVA (normal distribution data, presented as * in the table), Kruskal-Wallis test(Non-normal distribution data)or chi-square test(categorical data, presented as # in the table)；Pa,Pb,Pc:tested post hoc LSD test (normal distribution data, presented as * in the table), partition of chi-square(categorical data, presented as # in the table) or post hoc Nemenyi test (Non-normal distribution data);Pa: comparison between osteoporosis and osteopenia group；Pb：comparison between osteopenia and normal bone mass group；Pc：comparison between osteoporosis and normal bone mass group.

2.3 各指標與RA骨質疏松及骨量減低的關系

采用單變量及多變量多元logistics回歸分析各指標與RA骨質疏松的關系，經單變量logistics回歸分析及多變量調整證實患者年齡、病程、DAS28評分及糖皮質激素使用是RA患者發生OP及骨量減低獨立危險因素，OR(95%CI)分別為1.116(1.013-1.230)、1.775(1.191-2.645)、4.356(1.741-10.898)和9.448(1.040-85.802)，詳見表3。

表3 RA骨質疏松及骨量減低危險因素分析Table 3 Univariate and multivariate logistic regression analysis of risk factors for osteoporosis and osteopenia

3 討論

RA以關節滑膜慢性增生性炎癥起病，隨后病變可突破關節滑膜損傷關節局部骨質，患者極易發生關節功能喪失及畸形[5]。隨著疾病進展，RA可累及全身多個系統，引起多種關節外并發癥。OP是一種以全身性骨量降低和骨結構破壞為特征的系統性骨病，是RA患者一種常見的并發癥，同時也是RA患者發生骨折和致殘的重要原因[6]。因此，在RA治療過程中及時了解患者骨代謝狀態，避免OP和骨折發生十分重要。

骨的正常代謝依賴骨形成和骨吸收過程的動態平衡[7]，骨代謝標志物包括成骨性指標(常見如BALP、BGP和PIPN)、破骨性指標(常見如β-CTx)及骨轉化指標(常見如25-(OH)D3及PTH)。已有研究表明，骨代謝指標水平往往在局部或全身性OP出現之前即發生改變，可用于反映患者全身骨代謝狀態[8]。本研究中通過對比RA患者和健康對照組人群骨代謝指標水平發現6項指標中BALP及β-CTx在RA組顯著高于健康對照組，其他幾項指標兩組間無顯著差異，可能與RA患者治療過程中服用骨保護藥物導致骨代謝指標水平變化相關。另外，BALP與β-CTx水平在發生OP的RA患者為90.02±15.25IU/L和542.90(401.85-875.53) ng/mL顯著高于骨量減低及骨量正常組人群，與國內其他研究報道略有不同[9-10]。說明RA伴發OP和骨量減低的患者破骨活性確實較高而BALP水平升高可能與患者代償性的成骨增加有關。

RA作為常見的自身免疫病，患者血清中可檢測多種自身抗體[11]。RF和anti-CCP是RA患者常規檢測的2種經典自身抗體，其檢測臨床上常用于RA的診斷及分類[3]。本研究中，RA患者血清RF及anti-CCP水平分別為240.00(33.55-591.50)IU/mL和262.00(26.07-851.77) IU/mL，較健康對照人群顯著升高，而在OP、骨量減低及骨量正常三組間無顯著差異。另外單因素與多因素logistic回歸結果顯示，本研究中RF及anti-CCP均非RA患者發生OP的危險因素，OR(95%CI)分別是1.000(0.999-1.001)和1.000(1.000-1.001)，與Serena Bugatti[12]及Giovanni Orsolini[13]等研究結果不同。劉瑜等[14]研究表明，年齡、病程、激素使用時間、激素累積使用量及ESR是RA患者發生椎體壓縮性骨折的危險因素，而患者性別、anti-CCP 抗體與患者發生椎體壓縮性骨折無關，結論與當前研究基本一致，表明anti-CCP作為RA患者發生OP危險因素與國外研究結果差異可能由種族差異所致。

CRP和ESR是兩種常見炎癥指標，在RA疾病中通過檢測CRP及ESR水平可以較為準確的反映患者系統性炎癥狀態；另外結合患者28關節腫脹及壓痛等臨床表現，臨床常對患者進行DAS28評分進而評估RA患者疾病活動度。以上指標均有助臨床醫生判斷患者病情以便進行合理治療，而其與OP這種重要并發癥的關系目前研究較少。當前研究結果顯示，CRP及ESR水平在RA組明顯高于對照人群(P<0.001)，同時CRP和ESR在OP組水平升高更為顯著。RA患者發生OP的具體機制尚未明確，但已有大量研究證實OP與RA慢性炎癥有關，炎癥因子打破骨形成與骨吸收平衡使BMD減低[15]。耿曄和劉海等[16-17]分析了白細胞介素(interleukin, IL)IL-6和IL-17與RA發病的關系，發現RA活動期IL-6和IL-7水平升高并與RA患者發生OP相關，提示RA骨轉化過程與機體炎癥狀態確有關聯。

糖皮質激素作為一種強效抗炎藥物，是RA臨床治療中一種重要藥物，可以作為慢速抗風濕藥物的補充，快速控制炎癥緩解臨床癥狀。但使用該藥副作用多，其中骨質疏松即為大劑量使用糖皮質激素的RA患者常見的不良反應。本研究結果顯示，RA患者糖皮質激素使用率為66.92%(89/133)，其中OP組和骨量減低組患者糖皮質激素使用率顯著高于骨量正常組患者(80.77%和71.74% Vs 40%，P<0.0125)。多元Logistic回歸分析了各指標與RA發生OP的關系，單因素分析發現年齡、病程、BALP、β-CTx、DAS28及糖皮質激素用藥與OP和骨量減低均相關，經多因素校正發現年齡、病程、DAS28及糖皮質激素用藥為OP的獨立危險因素，OR值分別為1.116(1.013-1.230)、1.775(1.191-2.645)、4.356(1.741-10.898)和9.448(1.040-85.802)，與胡晶等[18]研究結論基本一致，說明隨著患者年齡、病程及DAS28評分增高，患者發生OP的風險也增加。

總之，血清自身抗體、炎癥指標及骨代謝指標水平在RA患者存在不同程度異常，患者年齡、病程、疾病活動度及糖皮質激素使用情況可作為判斷RA患者骨質疏松風險的參考指標，有助于指導臨床對RA患者疾病發展和病程進行監測，并進行及時的合理治療，對改善RA患者疾病預后減輕患者疾病負擔具有重要意義。