中西醫綜合五聯療法治療輸卵管炎性不孕60例*

鄭瑞君，崔 琳，馬春芬，晁延如 ，張愛華，周曉玲

(1.河南省中醫院生殖醫學科，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院中心試驗室，河南 鄭州 450000； 3.河南省中醫藥研究院附屬醫院婦科，河南 鄭州 450004)

輸卵管在妊娠過程中具有重要作用，是精子與卵子結合的橋梁，其通暢度和功能狀況極大程度的影響女性受孕的成功率。研究[1]表明：女性因素的不孕癥中30%～40%是由輸卵管因素引起的。由盆腔炎癥導致的輸卵管損傷、粘連和長期慢性的輸卵管炎癥造成的近端或遠端粘連阻塞均嚴重影響其運輸卵子及受精卵的功能，顯著增加不孕癥及異位妊娠的風險[2]。西醫學在治療時多采用手術介入、物理療法或藥物治療，可在解剖層面上起到疏通輸卵管的作用，但不能有效改善輸卵管的正常運送功能，且易產生耐藥性，手術創傷發生率較高，操作時間受限，增加并發炎癥和異位妊娠的機率[1-2]。中醫藥在治療此種疾病時采用活血化瘀、通經活絡藥物可以很好地治療輸卵管炎癥，并改善其功能增加妊娠率。2015年12月—2016年12月，筆者采用中西醫綜合五聯療法治療輸卵管炎性不孕60例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫院生殖醫學科輸卵管炎性不孕患者120例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組60例，年齡平均(30.4±2.6)歲；病程平均(3.5±1.9)年；氣滯血瘀型13例，濕熱瘀滯型44例，寒濕血瘀型3例。對照組60例，年齡平均(29.1±3.2)歲；病程平均(3.3±1.5)年；氣滯血瘀型14例，濕熱瘀滯型42例，寒濕血瘀型4例。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中不孕診斷標準，采用辨病與辨證相結合的方法擬定。主癥：①婚久不孕；②小腹或少腹脹痛或刺痛；③腰骶部疼痛。次癥：①氣滯血瘀型不孕，癥見乳房脹痛、刺痛，經前加重，精神抑郁或月經不調，經行不暢，舌質暗，有瘀斑，舌苔白，脈弦或沉澀；②濕熱瘀滯型不孕，婦科檢查宮體附件時有壓痛，帶下色黃量多，大便干，小便黃赤，舌胖大、色紅，苔黃膩，脈弦數或滑數；③寒濕血瘀型不孕，癥見小腹冷痛，喜暖惡寒，得熱痛減，或伴經行錯后、量少色暗，或小便頻數，腰骶冷痛，舌暗紅，苔白膩，脈沉遲。主癥加次癥中2～3個證型，不必諸癥悉具，結合脈象舌象，即可辨為本證型的不孕癥。

2.2 西醫診斷標準

按照《婦產科學》[4]對不孕癥及盆腔炎的診斷標準。①正常育齡夫婦未避孕12個月未孕或既往有妊娠史后無避孕連續12個月未孕；②小腹墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，勞累、性交后及月經前后加劇；③子宮輸卵管造影術顯示輸卵管積水梗塞或宮腔鏡或腹腔鏡檢查顯示輸卵管不通或通而不暢。符合以上3項即可診斷為輸卵管炎性不孕。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合輸卵管炎性不孕西醫及中醫診斷標準和辨證分型；②20～35歲的已婚婦女；③排除男性不孕因素；④患者簽訂知情同意書，自愿參加本研究。

3.2 排除病例標準

①有先天生殖系統發育畸形，如子宮畸形或輸卵管畸形；②遺傳因素、免疫因素、內分泌因素、排卵障礙或不明原因導致的不孕；③經查有子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤等，或有生殖器結核等子宮病變；④合并嚴重心血管疾病、高血壓、肝腎疾病、精神疾病及智力障礙；⑤對本研究所使用的藥物已知成分過敏，或其他原因導致無法遵醫囑治療者。

3.3 剔除標準

①出現嚴重不良事件，不能繼續接受臨床研究者；②依從性差，未遵醫囑服用藥物及接受治療者；③未按時來院復診無法判斷療效者；④自動退出臨床研究者。

4 治療方法

兩組均于治療前行子宮輸卵管造影，并開始服用藥物及接受相應治療，治療2個療程(6個月經周期)后行子宮輸卵管造影或輸卵管通液復查。

治療組。經期：①盆腔封閉注射。操作方法：用10 mL注射器分別抽取5 mL氯化鈉注射液(由揚州中寶藥業股份有限公司生產，批號 315011501，10 mL:90 mg)、2.5 mL鹽酸利多卡因注射液(由上海禾豐制藥有限公司生產，批號 71150803，5 mL:0.1 g)、1 mL硫酸慶大霉素注射液(由河南潤紅制藥股份有限公司生產，批號 1505181，2 mL:80 mg)、1 mL地塞米松磷酸鈉注射液(由河南潤紅制藥股份有限公司生產，批號 1507112，1 mL:2 mg)，排出空氣后，囑患者排空膀胱，仰臥位，微屈雙下肢，恥骨聯合上3橫指，腹正中線旁開3寸為穴位注射點，雙側穴注點交替行盆腔封閉注射。②中頻脈沖電治療。操作方法：采用中頻脈沖電治療儀(北京益康來科技有限公司)運用22處方(附件炎消炎)脈沖治療，同時將電極片放置于穴位注射點附近進行加熱，20 min/次，1次/d。③中藥穴位貼敷。選取神闕穴、關元穴及腎俞穴貼敷院內膏藥，藥物組成為：延胡索、香附、烏藥、當歸、丹參各20 g，打粉后制成膏狀貼敷于穴位處。④肛門塞藥。本院制劑—孕通栓，藥物組成：大黃5 g，當歸20 g，紅花20 g，丹參20 g，三棱20 g，莪術20 g，延胡索20 g。將藥物打粉后加入賦形劑，制成栓劑，每粒3 g，共42粒，每日2粒，睡前肛門塞藥。上述4種治療方式自經期第1天開始，每日1次，連續治療7 d。另經期及非經期均經辨證論治給予口服中藥。①氣滯血瘀型給予膈下逐瘀湯加味，藥物組成：香附 15 g，枳殼12 g，烏藥9 g，延胡索15 g，五靈脂15 g，紅花9 g，桃仁12 g，當歸15 g，川芎15 g，炙甘草6 g。共30劑，1劑/d，水煎服。②濕熱瘀滯型給予大黃牡丹皮湯加味，藥物組成：牡丹皮15 g，桃仁12 g，大黃(后下)6 g，紅藤15 g，三棱15 g，莪術15 g，蒲公英20 g，金剛藤15 g，薏苡仁30 g，土茯苓12 g，黃柏15 g。共30劑，1劑/d，水煎服。③寒濕血瘀型給予少腹逐瘀湯加味，藥物組成：小茴香6 g，干姜6 g，肉桂3 g，延胡索15 g，沒藥15 g，生蒲黃15 g，炒五靈脂15 g，當歸20 g，川芎15 g，赤芍12 g。共30劑，1劑/d，水煎服。以上3種證型均加入具有活血化瘀，通行經絡作用的穿山甲粉(沖服)5 g、地龍15 g、水蛭5 g。加減：若伴有明顯盆腔炎癥者，加敗醬草 25 g；伴輸卵管積水者，加路路通 15 g；伴支原體或衣原體感染者，加半枝蓮 15 g、白花蛇舌草 15 g；伴卵巢功能減退者，加鹿角霜 20 g、菟絲子 15 g、炒酸棗仁 15 g。

對照組。①口服抗感染藥物。根據婦科雙合診及宮頸分泌物微生物檢測結果對癥使用抗感染藥物。若有明顯宮頸、宮體或附件區壓痛，則常規選用奧硝唑分散片(由河南天方藥業股份有限公司生產，批號 1505251，0.25 g/片)，0.5 g/次，2次/d，口服7～10 d；乳酸左氧氟沙星片(由遂成藥業股份有限公司生產，批號 20151218，0.1 g/片)，0.2 g/次，2次/d，口服7～10 d。若有支原體或衣原體感染者，根據藥敏結果選擇敏感藥物治療，14 d為1個治療周期；若婦科雙合診未觸及明顯異常，宮頸分泌物實驗室檢查結果亦均無異常，則僅進行治療性輸卵管通液術。②治療性輸卵管通液術。在每個月經干凈后3～7 d，術前檢查后囑患者取膀胱截石位，消毒外陰和陰道，用窺陰器撐開陰道，暴露宮頸，消毒宮頸及前后穹隆，用宮頸鉗夾住宮頸前唇往外牽拉，用探針探測子宮位置和宮腔大小，將通液管插入宮腔，緩緩將氯化鈉注射液、鹽酸利多卡因注射液、硫酸慶大霉素注射液、地塞米松磷酸鈉注射液注入。手術完畢后，取出通液管和窺陰器。周期內第1次通液結束后觀察，若無出血則隔日通液1次，若有出血則待不出血后1 d和月經干凈后7 d內繼續通液，根據患者不同情況每個月經周期通液1～3次。

兩組均以3個月經周期為1個療程，共治療2個療程。

5 觀測指標

治療后行子宮輸卵管造影或輸卵管通液，根據阻力大小及回流回抽情況判斷雙側輸卵管通暢情況；治療后隨訪宮內妊娠率。

6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]擬訂。痊愈：1年內妊娠或雙側輸卵管通暢。顯效：主要癥狀體征消失，輸卵管造影或通液證實貫通。有效：主要癥狀體征消失，輸卵管造影或通液證實通而不暢。無效：主要癥狀體征無變化，輸卵管造影或通液證實輸卵管仍不通。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=4.20，P<0.01，差別有統計學意義。

表1 兩組療效對比

8.2 兩組治療后妊娠率對比

見表2。兩組對比，經卡方檢驗，χ2=13.47，P<0.01，差別有統計學意義。

表2 兩組輸卵管炎性不孕患者治療后妊娠率對比

9 討 論

不孕癥作為婦科難治癥之一，臨床發病率高，雖不會威脅患者的生命，但嚴重影響夫妻雙方的生活，造成夫妻及家庭不和諧等較多的社會問題。對于女性生殖道感染患者，輸卵管長期處于炎性環境下，易造成輸卵管纖毛上皮細胞的丟失及疤痕、粘連，部分或完全阻塞，有此類病史婦女較正常育齡婦女不孕的幾率增加5倍[5]。輸卵管炎性不孕作為不孕癥的最常見類型越發受到關注，恢復輸卵管因素不孕夫婦的自然生殖成為生殖醫學醫患共同目標[6]。西醫學對此類型不孕的治療存在一定的弊端，而中醫學獨特的治療方法可彌補此種缺陷，因此，對輸卵管炎性不孕的中西醫綜合療法研究具有重大的現實意義[7]。本研究對于局部炎癥情況采用盆腔封閉注射抗感染藥物治療，可抑制關鍵的炎癥介質的釋放，起到抗感染作用，可快速有效抑制急性盆腔炎癥和輸卵管炎；可緩解疼痛，使患者更積極配合治療。同時，配合中頻脈沖療法及電極片加熱可增加局部病變組織溫度，軟化并改善局部組織血液循環，促進盆腔注射的藥物吸收[8]。選取具有行氣通絡、補益氣血功效的膏藥貼敷于可培補元氣、導赤通淋的關元穴、中極穴和可增強腎主生殖功能的腎俞穴，既發揮了穴位的刺激與調節作用，又發揮藥效，二者綜合疊加作用治療盆腔及輸卵管炎癥。孕通栓選取具有活血行氣、祛瘀通絡功效的藥物制成栓劑后經直腸塞入，使藥物直達病變部位，長效降低炎性因子水平，改善子宮腫脹情況，同時起到了松解盆腔粘連、消除輸卵管炎癥的作用。

中醫學在整體觀念指導下，辨病與辨證相結合，對輸卵管炎性不孕的認識大多不離“瘀”字。本研究認為：此病主要分為氣滯血瘀型、濕熱瘀滯型、寒濕血瘀型3個證型。①氣滯血瘀型不孕治療以行氣活血、通絡逐瘀為主，采用膈下逐瘀湯加減。方中香附、枳殼、烏藥及延胡索均可起到行氣止痛的功效；五靈脂、紅花和桃仁可破血逐瘀，消除積塊；當歸、川芎、赤芍除可以養血活血外，亦可與逐瘀藥同用，祛血瘀而不傷陰血；牡丹皮可清熱涼血、活血化瘀；另加入善行走竄，捜剔絡中瘀血，且無燥烈之弊的蟲類藥物，如地龍、水蛭和穿山甲等加強逐惡血、瘀血，并有活血散結、通經活絡的功效；炙甘草調和諸藥。全方以逐瘀活血和行氣通經為主，氣帥血行，可有效治療由氣滯血瘀引起的不孕癥。②濕熱瘀滯型不孕治則為清熱利濕祛瘀通絡，選用大黃牡丹皮湯加味。方中君藥大黃既可清利濕熱蘊結之邪，亦可化氣血瘀滯之毒；牡丹皮、桃仁涼血、散血、破血逐瘀；紅藤、三棱、莪術、蒲公英、金剛藤均有通經活絡、消瘀止痛的作用；薏苡仁、土茯苓、黃柏均可清熱健脾利濕，瀉火解毒，且黃柏善瀉相火，清下焦；同樣配以地龍、水蛭及穿山甲等通瘀散結，共奏清熱利濕，祛瘀通絡之效，專治濕熱瘀滯導致的不孕癥。③寒濕血瘀型不孕則以溫經散寒祛濕通絡為主要治則，選用少腹逐瘀湯加味。方中小茴香、干姜、肉桂具有溫經散寒，通達下焦的作用；延胡索、沒藥利氣散瘀，消腫定痛；生蒲黃、炒靈脂活血祛瘀，散結止痛，且不損胃氣；當歸、川芎乃陰中之陽藥，血中之氣藥，配合赤芍用以活血行氣，散滯調經，同時配以水蛭，地龍穿山甲走竄藥通絡逐瘀。全方溫經散寒、活血祛瘀，可有效改善寒濕血瘀導致的不孕。根據不同的臨床病理表現及婦科內診情況亦可作不同藥物加減，共奏祛瘀通經之效，改善宮腔內環境，疏通輸卵管。

本研究中，治療思路以中醫整體觀念為指導，辨病與辨證相結合，采用活血祛瘀通經活絡的治則配合西醫學局部消炎治療輸卵管炎性不孕癥，兼顧疾病治療的宏觀及微觀兩大層面，系統治療此種疾病，避免了單一療法療效不確切、不穩定等缺點，值得在臨床中推廣使用。