兒童胸腔積液診療思路及研究進展

程芹，魏心儀

（成都市婦女兒童中心醫院兒童風濕免疫科，四川 成都 610031）

胸膜腔內有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。一些病理因素可使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。全球每100萬人中就有3,000人罹患胸腔積液，胸腔積液通常是一些疾病進展過程中的并發癥，兒童常見于肺部感染性疾病，也可見于胸部外傷、胸部惡性腫瘤、肺外臟器功能障礙和結締組織病等全身性疾病。因兒童年齡小、抵抗力低、對疾病的起因及性質不能詳細描述等特點，兒童胸水診斷相對困難，如診斷不及時，可能導致嚴重后果?，F將近年兒童胸水診療思路及研究進展總結如下。

依據胸腔積液性質分類：漏出液、滲出液。根據病因分類：感染性（80%）、非感染性。

1 感染性

1.1 膿胸 癥狀：發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難。

輔助檢查：急性期：WBC、CRP上升。慢性期：血紅蛋白、白蛋白降低。

病原主要為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。

1.2 支原體感染 多見于年長兒，國外兒童感染性胸腔積液以肺炎鏈球菌最多見。國內MP感染是導致兒童胸腔積液的主要原因。文獻報道感染性胸腔積液中MP占52.74%，51.4%的MP肺炎伴胸腔積液混合其他病原體，包括衣原體（53.7%）、病毒（28.4%）、細菌（15.8%）；

癥狀：發熱或高熱不退、頑固性咳嗽。

輔助檢查：特異性抗體及PCR是主要診斷依據。CRP在細菌與MP肺炎合并胸腔積液時均升高。

1.3 結核性胸腔積液 兒童原發肺結核合并胸腔積液約為12%-38%[1]，多見于5歲以上兒童。

癥狀：發熱、咳嗽、盜汗、食欲不振、呼吸急促。一般咳嗽不劇烈，無喘息和咯血。

輔助檢查：PPD、IFN-γ（血清學特異性和敏感性分別為89%和97%，胸水敏感性和特異性分別是75%和82%）、胸水（培養陽性率較低、PCR敏感度和特異度分別為51%和98%[2]）、胸腔鏡檢（胸膜活檢陽性率達到99%[3]）、影像學檢查：胸片多表現右側中等量以上積液；胸部CT診斷價值優于胸片，50%病例可發現肺部病灶如空洞、結節和實變等，肺門和（或）縱隔淋巴結腫大或陳舊性鈣化，胸膜結核瘤及骨骼受累等；胸部B超檢查可證實積液存在、積液量及存在的明顯分隔；并B超指導下進行胸腔定位穿刺。

1.4 寄生蟲感染 中國5大寄生蟲：瘧疾、血吸蟲、絲蟲、鉤蟲、杜氏利什曼原蟲；世界5大寄生蟲：瘧疾、血吸蟲、絲蟲、錐蟲、杜氏利什曼原蟲 。

寄生蟲來源：帶絳蟲：生食肉類、腌制、熏烤、曝曬、發酵肉類；異形科吸蟲、華支睪吸蟲：生食淡水魚、熏烤、腌制魚肉；溶組織內阿米巴、賈第蟲：飲用澇壩水；蛔蟲、鞭蟲、鉤蟲等土源性線蟲：與年平均氣溫、極端最高氣溫、極端最低氣溫、降水量及年相對濕度等有關。

寄生蟲分部：西北、西南：包蟲病、帶絳蟲、溶組織內阿米巴、賈第蟲；東北3?。喝A支睪吸蟲、囊蟲病、并殖吸蟲；南方：鉤蟲、鞭蟲、華支睪吸蟲、并殖吸蟲 。

2 非感染性

2.1 惡性胸腔積液 定義：可發現腫瘤細胞的胸腔積液。

癥狀：胸痛、厭食、體質量減輕、腫瘤性發熱等全身癥狀常見，并且常伴有原發腫瘤的癥狀。癥狀嚴重程度通常取決于積液產生速度，而不是取決于積液總量。

輔助檢查：首選胸部X線。CT和PET-CT可進一步判斷胸腔積液特征，同時了解相鄰結構病變，定位原發性腫瘤。腫瘤標志物CEA、CA15-3、CA19-9、CA125和細胞角蛋白19片段是血清學參考指標。病理學診斷率：胸腔積液細胞學檢測：約62%；傳統穿刺針行胸膜活檢：約47%；CT引導下穿刺針胸膜活檢：約87%[4]；醫學胸腔鏡行胸膜活檢：約95%[5]。

3 總結與展望

兒童胸腔積液早期診斷對積極控制疾病進展，預防后遺癥及降低死亡率有重大意義，隨著現代檢驗技術發展，我們有越來越多的方法可用于診療過程，但明確診療思路對疾病的早期確診、減輕患兒家庭經濟負擔仍有重大意義。相信伴隨著兒科醫師規范化培訓及科研進步，對兒童胸腔積液的診療技術水平也會越來越高，更多的患兒將因此受益。