牙周病繼發錯牙合畸形的隱形矯治研究進展

田佳靈 趙弼洲

牙周病是發生在牙周支持組織的慢性感染性疾病，發病率高達42.3%[1]。由于牙周支持組織喪失，咬合力失衡，牙周病患者常會繼發前牙唇向移位、散在間隙、深覆牙合等錯牙合畸形，嚴重影響牙齒的美觀與功能。而牙周病繼發錯牙合畸形的患者因牙齒松動、移位、牙列不齊，導致菌斑堆積，又會促使牙周病進一步發展。牙周病繼發錯牙合畸形患者又多為中年以上人群，口腔環境相對復雜，治療要求較高。因此，牙周病繼發錯牙合畸形的治療成為當前正畸臨床工作中熱點研究問題。正畸-牙周聯合治療能夠排齊牙列、消除牙合創傷，改善牙周病，恢復牙齒美觀與功能，是治療牙周病繼發錯牙合畸形的有效方法[2，3]。傳統固定矯治器由于托槽、弓絲等裝置的存在，對患者的口腔健康維護造成一定影響，容易引發菌斑聚集、牙齦腫脹、出血等牙周炎癥[4]，臨床應用受到一定限制。無托槽隱形矯治器以其美觀、舒適、可自行摘戴、易于清潔、治療的可預見性等特點，尤其適用于牙周病繼發錯牙合畸形的治療，受到越來越多學者的關注并做了大量研究。本文現就無托槽隱形矯治技術的特點、隱形矯治器對牙周組織的影響、牙周病的正畸治療原則、隱形矯治器在牙周病繼發錯牙合畸形患者中的應用特點等方面作一綜述，以期對臨床治療牙周病繼發錯牙合畸形提供參考。

一、無托槽隱形矯治技術的特點

1.無托槽隱形矯治技術的基本作用原理

無托槽隱形矯治器是基于CAD-CAM 技術，采用層析掃描技術將獲得的牙頜模型進行3D 數據錄入與重建，并結合可視化3D 圖像處理及3D 激光快速成形技術，模擬矯治設計和牙齒移動方式與步驟，使醫師和患者在矯治前即可看到整個矯治過程和最終矯治效果，并將每個矯治階段3D 牙頜模型進行3D 快速激光成形，在成形的樹脂模型上制作每個階段的透明彈性個性化矯治器，自1997 年問世以來[5，6]，受到眾多正畸醫師和患者的青睞。其作用原理是:矯治器的形狀與牙冠的外形存在一定差異，當矯治器被戴到牙齒上后會發生彈性形變（有位移產生），其產生的分布式反作用力（矯治力）作用于牙齒上，以“面加力”的方式實現牙齒的移動[7]，平均每副矯治器可使每顆牙齒發生0.25～0.33mm 位移量[8]。

2.無托槽隱形矯治器的矯治力特點

無托槽隱形矯治器覆蓋整個牙面，通過間歇力作用于牙齒上，可控制施力位置，使牙齒發生三維方向的移動[9]。而在牙齒移動過程中，間歇力對牙周細胞的損害較少[10]。理論上來說對于牙周狀況較差的患者較為適合。

3.不同牙齒移動方式的無托槽隱形矯治療效

無托槽隱形矯治器要求至少每天佩戴20h 以上，每兩周更換一副矯治器，且在矯治過程中需輔助配合附件、頜間牽引、鄰面去釉等來實現牙齒移動。Kravitz 等[11]前瞻性研究提示：無托槽隱形矯治器壓低前牙效果明顯，尤其是上下頜中切牙，平均壓低量約0.72mm；但在牙齒伸長移動過程中效果不理想。Djeu 等[12]的回顧性研究表明無托槽隱形矯治器無法精確控制牙齒轉矩。Simon 等[13]認為，無托槽隱形矯治器配合附件能夠實現上頜磨牙的整體遠移。隨后Rossini 等[14]也得出了相似的結論，認為無托槽隱形矯治器更易實現前牙壓低和上頜磨牙整體遠移，但在牙齒伸長、轉矩控制方面并無明顯優勢。以上研究表明，在牙齒移動過程中，使用無托槽隱形矯治器能夠較易實現前牙舌向移位、壓低、磨牙遠移，因此在牙周病繼發的前牙唇向移位、覆牙合覆蓋加深等錯牙合畸形的治療中存在優勢。

二、無托槽隱形矯治器對牙周組織的影響

無托槽隱形矯治器美觀、舒適、可自行摘戴、利于口腔清潔，但是任何一種矯治器產生的矯治力均可成為牙周組織炎癥的局部促進因素，對口腔環境產生影響[15～17]。因此近年來，國內外許多學者投入大量研究，以期對比研究無托槽隱形矯治器與傳統固定矯治器對牙周組織健康的影響[18～27]。Azaripour等[18]的臨床研究中，50 人予以無托槽隱形矯治器，50 人予以傳統固定矯治器，通過測定牙齦指數、探診出血指數、菌斑指數，發現無托槽隱形矯治器更益于牙周組織健康。Lu 等[27]的研究結果也支持此觀點，其研究提示：無托槽隱形矯治器與傳統固定矯治器相比，更利于牙周組織健康。而石晶等[26]利用實時熒光定量聚合酶鏈反應檢測變異鏈球菌、牙齦卟啉單胞菌和總細菌的數量，認為與傳統固定矯治技術對比，無托槽隱形矯治技術更利于口腔衛生維護，但仍會對牙周健康產生一定影響。然而，Chhibber 等[19]在近期的隨機對照臨床研究中得出了不同的結論，其研究表明無托槽隱形矯治器與傳統固定矯治器對牙周組織的影響并無明顯差異。由此可見，與傳統固定矯治器相比，無托槽隱形矯治器是否更益于牙周組織健康尚無定論，尚需更多大樣本量、高質量的前瞻性、隨機對照臨床研究的進一步追蹤觀察。

三、牙周病的正畸治療原則

牙周病患者因牙周支持組織喪失，會產生牙齒松動移位，牙列不齊、牙合創傷等錯牙合畸形。合理的正畸治療可排齊牙列、壓低內收牙齒、恢復正確的咬合關系，減少牙周組織破壞。然而，在牙周病活動期行正畸治療可能會激活破骨細胞，促使牙周組織炎癥及牙槽骨吸收破壞加劇[28]。有學者認為，在牙周組織炎癥尚未完全控制前行正畸治療，即使患者口腔保健良好，仍可導致炎性反應加重甚至附著喪失[29]。因此，牙周病繼發錯牙合畸形在矯治前應行規范專業的牙周基礎治療，積極控制炎癥，使牙周病處于穩定期[30]，同時患者應掌握正確的菌斑控制方法，做好口腔衛生保健[31]。在矯治過程中，應盡可能使用利于菌斑控制的矯治裝置，遵循細絲輕力的原則，間歇性施予柔和矯治力[32]。

四、無托槽隱形矯治器在牙周病繼發錯牙合畸形患者中的應用

在邱元香等[33]的臨床研究中，納入52 例前牙間隙患者，隨機分為無托槽隱形矯治組和常規牙周治療組，通過測量U1-NA，L1-NB，Ls-E，Li-E 四項指標得出結論：采用無托槽隱形矯治器的患者治療結果優于對照組，在牙周病致前牙間隙治療中應用效果顯著。袁東輝等[34]選擇12 例牙周病致前牙間隙患者，予以無托槽隱形矯治器行正畸治療，通過頭影測量分析對比矯治前后的軟硬組織變化，認為無托槽隱形矯治技術可用于牙周病致前牙間隙患者。陳雙喜等[35]的研究結果也證實了這一觀點。王碧[36]的回顧性研究也得出類似結論，認為無托槽隱形矯治器利于牙周健康維護，在牙周炎繼發錯牙合畸形治療中更具優勢。王亞玲等[37]對比研究了直絲弓矯治器與無托槽隱形矯治器對牙周炎繼發錯牙合畸形的矯治效果，發現兩種矯治器療效相近，但無托槽隱形矯治器更利于維護牙周健康，更適于牙周炎繼發輕中度錯牙合畸形的治療。這與張玉峰等[38]的研究結果一致。

無托槽隱形矯治器在牙周病繼發的前牙唇向移位、散在間隙、深覆牙合合、深覆蓋等錯牙合畸形的治療中療效確切。雖然目前尚無足夠大樣本量、前瞻性臨床隨機對照研究證實無托槽矯治器更益于牙周組織健康，但相信隨著無托槽隱形矯治器的研究的深入以及矯治材料的改進，其在牙周病繼發錯牙合畸形患者中的應用會越來越廣。