從審計角度淺析公立醫院“溢庫”問題

從近年的審計情況看，公立醫院的藥品、耗材“溢庫”現象日益普遍。雖然其成因較多，但其中相當一部分最終由患者買單，涉及到患者的切身利益，因此頗受關注。與其關聯的醫療收費問題是影響構建良好醫患關系的重要因素。因藥品或耗材溢庫造成的醫院違規多收費，更具有普遍性、隱蔽性、客觀性。溢庫現象由來已久卻又難以杜絕，既加重了患者就醫負擔，也損害了醫院的聲譽，阻礙了醫院健康、持續發展，亟須引起有關部門的高度重視。

一、“溢庫”的主要表現形式

從審計情況看，目前各醫院“溢庫”集中在藥品和醫用耗材兩類，按表現形式可劃分為數量溢庫和金額溢庫。

一是數量溢庫。通常是指藥品或醫用耗材銷售數量大于出庫數量而導致的差額。以醫用耗材為例，它可分為“高值耗材”和“低值耗材”，高值耗材的特點是單位價值高，用途單一，臨床用量少，如可充電植入式神經刺激器、胸主動脈覆膜支架系統等。由于高值耗材單位價值高，醫療管理一般已較規范，部分醫院高值耗材基本已實行條形碼管理，從耗材采購入庫到使用在患者身上，整個流程成為閉環，實現了無縫街接，“溢庫”可能性小。而低值耗材則不同，其種類繁多，價格便宜，用量大，幾乎涉及醫院所有的臨床和醫技科室，管理難度大，“溢庫”現象相對嚴重。如一次性無菌注射器、微量泵用延長管、美敷無菌傷口貼等，該類耗材的銷售數量大于出庫數量。例如：一次性無菌注射器出庫數量1000個，而門診住院合計銷售數量1200個，多出來的200個就是溢庫數量，乘以相關規格的單價，就是總的溢庫金額。

二是金額溢庫。通常是醫院科室以小充大、以次充好造成銷售金額溢庫。以一次性輸液器為例：一次性輸液器供應企業多，規格多，價格差別大，某醫院一次性輸液器按不同規格從2毫升、5毫升、10毫升到100毫升，單價由0.92元至37.8元不等。數據顯示，單價低的2毫升一次性輸液器銷售數量低于出庫數量，而單價高的10毫升的一次性輸液器銷售數量遠高于出庫數量，僅僅從出庫數量與銷售數量進行比對，溢庫并不明顯，甚至于虧庫，但按照門診住院銷售總金額匯總，考慮醫用耗材加價率3%、5%和8%，就會反映出2毫升的一次性輸液器實際按照10毫升銷售，“以小充大”導致醫用耗材低值高賣，最終表現為一次性注射器銷售總額大量溢庫。

二、產生“溢庫”的主要原因分析

（一）醫院過度追求利益最大化。醫療收費是醫院收入的主要來源，醫療設備購置、基礎設施建設、人員技術培訓、醫務人員薪酬等幾乎完全從醫療服務中賺取。部分醫院在經濟利益的驅使下，制定了臨床科室績效考核獎懲制度，把臨床科室經營業績與醫務人員收入直接掛鉤，將醫院水電費用、醫療設備折舊費用、醫務人員工資、科室領用醫用耗材等攤銷到各個臨床科室，作為臨床科室醫療成本支出，以收支結余作為計算臨床科室獎金的基數。各臨床科室為了提高本科室醫務人員收入，主觀上有降低消耗成本增加科室收入的意愿，因此導致藥品或耗材發生溢庫，多向患者收費的問題。

（二）供應商捐贈的藥品或耗材造成溢庫。醫院接受供應商捐贈的藥品或耗材的行為涉嫌商業賄賂不正當競爭。按照國家規定，藥品或耗材原則上都通過公開招標采購進入醫院，但招標采購價格下浮空間仍然存在，因此醫院藥品采購“二次議價”行為屢禁不絕。供應商為吸引醫院多采購、多使用其經銷的藥品或耗材，愿意主動按照醫院采購量、使用量給予一定比例的贈品。而受贈醫院、科室為逃避衛生、物價等部門的監督處罰，采取“不入庫、不入賬”的方式，臨床科室直接用于銷售，最終導致該品種藥品或耗材溢庫。

（三）藥品或耗材的規格臨床適用性矛盾導致溢庫。以藥品的單劑量分包為例，醫院開展的住院患者口服藥品單劑量分包服務，在實際醫囑及藥品分包中，會出現1/2或1/3片情況。而現行的計費方式最小到口服藥品的單位是“片”，從而導致賬物不符的溢庫。尤其是放射科的造影劑、手術誘導維持麻醉劑等藥品，這類藥品的使用劑量必須嚴格按照每個患者的具體情況，綜合考量患者的性別、年齡、身高、體重、檢查部位、病情以及手術檢查時間長短等因素計算實際給藥劑量。而目前市售這類藥品的最小包裝單位劑量均是按照國際通行標準制定的，存在劑量偏大的情況。在臨床實踐中多數患者存在單次所需藥品劑量不足一個最小包裝劑量的情況，這時醫院往往會根據患者實際所需劑量，采取藥品分拆、多名患者共用藥品、分別單獨完整計收費用的方式操作，從而導致賬物不符的溢庫。

（四）非醫務人員主觀因素造成溢庫。醫院耗材使用過程中普遍存在“一品多用”現象。如在住院病房給住院患者配置靜脈輸液針劑，多名患者屬于同一類疾病，使用同樣的輸液藥品，護士配藥時會用同一個注射器調配多名患者的藥品，但計費環節就會給每個病人都記一個注射器的費用，造成了該品規注射器溢庫。醫院物資管理物流系統與醫院信息系統HIS信息脫節也是造成耗材溢庫的原因：醫院物資、藥品管理的物流系統與醫院HIS系統相對獨立，物流系統中藥品或耗材的代碼、名稱、規格、廠家信息、供應商信息等無法與HIS收費系統中收費編碼等信息一一對應，系統間缺乏關聯的唯一標識，容易造成藥品、耗材的出庫領用數據與實際銷售數據不符、脫節，給科室違規收費行為提供了便利。一旦出現系統間數據維護、管理的缺漏，事后再進行核實查缺補漏，所涉及的收費項目金額巨大、數量龐雜，醫務人員核對工作量大，耗時耗力，準確率非常低。

三、抵制“溢庫”的幾點對策

（一）以公益性為導向，逐步完善分配激勵機制。進一步修訂出臺業務績效考核制度，充分保障醫療事業及其薪酬制度的發展，促進績效考核制度向規范化、制度化、科學化發展。保障醫院回歸公益性，以健康、穩定的績效工資制度促進醫療事業的壯大，開展以醫療服務質量及崗位工作量為主要指標的綜合考核和崗位工資制度，全面調動醫務人員的積極性，體現多勞多得，提升醫務人員的工作熱情與水平。醫院不得向業務科室下達創收指標，不得將醫務人員收入與業務科室收入掛鉤，應大力倡導救死扶傷精神，改善醫護人員執業氛圍，科學激發醫護人員完善服務和提升質量的積極性。

（二）規范藥品耗材的招標采購管理，抵制不正當競爭行為。逐步推行醫院常用耗材和高值耗材的集中采購，通過健全組織機構、完善專家評估庫、建立招標評價指標體系等，用公開、公平、科學的定量與定性評價相結合的方式，按照質量優先、價格合理的評價原則確定中標產品。對于違反規定的供應商將其列入黑名單，一定時期內限制其參與行業競標。在確保產品質量的同時合理降低藥品或耗材的價格虛高，切實減輕患者的就醫負擔，緩解醫保基金壓力。

（三）探索按最小規格單位收費機制，加強溢庫規范化管理。一是依照“安全節約、加強管理、齊抓共管”的原則，根據藥品或耗材的實際性狀，選擇適宜的品規藥品，在采購遴選藥品時，應根據診療特點、患者群體的普遍特質情況，盡量采購遴選品規適宜的藥品。二是按照臨床需求，采取最小規格的數量進行患者分攤，最大限度減輕患者負擔。對于藥品或耗材的規格臨床適用性矛盾導致的溢庫，在確保診療安全、治療效果的前提下，堅持以患者為中心，認真執行衛生部的治療指導和規范，由衛生主管部門牽頭，各醫療機構參與，合理測算溢庫比例，允許醫院在合理測算的溢庫范圍內統籌使用。衛生、物價等主管部門應定期對醫院藥品或耗材使用情況進行檢查，加強內部監督，采取有力措施，嚴格控制溢庫規模。對于科室或個人私自銷售耗材或藥品的，要嚴肅追究相關責任人責任，涉嫌違紀違法的，移交司法部門處理。■