中醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院營養(yǎng)科標準化質(zhì)量建設(shè)的探索*

鄧 鑫,朱丹平

(重慶市中醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 400021)

臨床營養(yǎng)治療的作用在現(xiàn)代綜合醫(yī)院愈加受到重視，已成為臨床綜合治療不可或缺的重要組成部分，讓營養(yǎng)治療成為一線治療的一部分得到臨床專家的共同呼吁。從2009年的《臨床營養(yǎng)科規(guī)范化建設(shè)與管理指南(試行)》的出臺，到《國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)》開展重大行動之臨床營養(yǎng)行動的提出，足以顯示出國家層面對發(fā)展臨床營養(yǎng)的決心[1]。

近幾年，中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在等級醫(yī)院評審中提出了營養(yǎng)科作為必建科室的觀點[2]，但缺乏具體的評審細則。而就同一學(xué)科在不同類別的醫(yī)院(綜合、中醫(yī)含中西醫(yī)結(jié)合、軍隊)中，就診人群有所偏倚，必然在科室設(shè)置、學(xué)科定位與特色上有所區(qū)別[3]。其實中醫(yī)營養(yǎng)學(xué)自成體系、獨具特色，“食醫(yī)”作為最早的營養(yǎng)師前身出現(xiàn)在西周時期，且居四醫(yī)之首，至此食療便開始盛行。《黃帝內(nèi)經(jīng)》更是明確了調(diào)配藥膳的原則和實施方法，認為飲食五味是生命活動的能量來源，飲食五味化成水谷精微營養(yǎng)臟腑。《食療本草》《飲膳正要》等藥膳專著也對我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起到促進作用。由此可見，食療與藥膳在中醫(yī)治療體系中自古以來就是不可分離的重要環(huán)節(jié)[4]。將祖國傳統(tǒng)營養(yǎng)學(xué)與現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)知識相結(jié)合，促進東西方醫(yī)學(xué)互補交融，發(fā)展具有中國特色的營養(yǎng)學(xué)，是我國中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)發(fā)展的重要方向之一[5]，也是我國營養(yǎng)工作者面臨的特殊歷史使命。

因此，建立和完善中醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院營養(yǎng)科標準化質(zhì)量建設(shè)，是推動中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院整體發(fā)展的重要舉措。本文就中醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院營養(yǎng)科規(guī)范化質(zhì)量建設(shè)進行初步探索并作簡要介紹。

1 增補業(yè)務(wù)范圍

7 000年前，神農(nóng)嘗百草說明許多食物既可以食用，還可以藥用。3 000年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了食物的核心：五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補精益氣。2 000年前，西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底提出了飲食的法則：“把食物當藥物，而不是把藥物當食物。”因此，中醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院營養(yǎng)科的業(yè)務(wù)范圍應(yīng)在2009年的《臨床營養(yǎng)科規(guī)范化建設(shè)與管理指南(試行)》基礎(chǔ)上增加體質(zhì)辨識進行體質(zhì)調(diào)理，在未病先防、已病防變、病后康復(fù)的各期進行藥膳食療的指導(dǎo)及干預(yù)，規(guī)范化運用藥食同源產(chǎn)品，各地區(qū)三級中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院營養(yǎng)科因地制宜，結(jié)合當?shù)乩习傩盏捏w質(zhì)特點，常見病、多發(fā)病等，牽頭協(xié)定有針對性的藥膳食療方，并為下級醫(yī)院以繼續(xù)教育或醫(yī)聯(lián)體的形式做好宣教、幫扶、推廣工作，也正好符合《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015-2020 年)》提出大力發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)，鼓勵開展藥膳食療等健康服務(wù)項目的意旨[6]。

2 科室建設(shè)標準化目標初探

制度的科學(xué)化、規(guī)范化、能落地，是制度建設(shè)的根本前提[7]。要實現(xiàn)有中醫(yī)特色、中西醫(yī)并重的臨床營養(yǎng)規(guī)范化質(zhì)量建設(shè)，在現(xiàn)有的綜合性醫(yī)院營養(yǎng)科建設(shè)制度中，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療特色，進行中醫(yī)營養(yǎng)治療特色的融合，加強營養(yǎng)科內(nèi)部科學(xué)管理，以制度促管理、向管理要質(zhì)量、以質(zhì)量保安全，提高營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)，確保營養(yǎng)安全進臨床，臨床充分信賴營養(yǎng)，形成醫(yī)、營、護齊頭并進，同步發(fā)展的良好局面。

2.1中醫(yī)營養(yǎng)人才隊伍的構(gòu)成 據(jù)調(diào)查，各大醫(yī)院營養(yǎng)科人員數(shù)量與質(zhì)量構(gòu)成參差不齊，按照原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對三級醫(yī)院營養(yǎng)師和床位比例1∶150的要求，滿足要求的醫(yī)院屈指可數(shù)[8-11]。鑒于專業(yè)人才的缺乏，專業(yè)人員職稱的斷層(主要集中在營養(yǎng)技師高級職稱的聘任制度不健全)，重慶市政府于2018年5月31日印發(fā)《重慶市國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)實施方案》，方案提出：到2020年，三級醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立營養(yǎng)科，并配備至少2名臨床營養(yǎng)師；到2030年，三級醫(yī)療機構(gòu)臨床營養(yǎng)師和床位比例達到1∶150。

因此，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求，在臨床營養(yǎng)科從業(yè)人員中至少應(yīng)包含具備中醫(yī)藥理論的醫(yī)學(xué)背景的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)中醫(yī)師、接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的營養(yǎng)技師、護士與廚師。以上人才隊伍為臨床住院及門診患者提供中醫(yī)辨證施治(膳)、中醫(yī)食療與養(yǎng)生保健咨詢及就餐服務(wù)。

2.2中醫(yī)營養(yǎng)診療單元的搭建 2003年，美國飲食與營養(yǎng)學(xué)會提出了標準營養(yǎng)診療流程，其包括4個步驟：營養(yǎng)評定、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)監(jiān)測和效果評價[12]。在世界各國推廣應(yīng)用，該流程于2013年被引入國內(nèi)，主要在綜合性醫(yī)院及部分中醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作中陸續(xù)開始運行。

中醫(yī)診療是將患者看作一個整體，同樣的營養(yǎng)評定結(jié)果、同樣的營養(yǎng)診斷結(jié)果，患者的辯證不一樣、體質(zhì)不相同，中醫(yī)營養(yǎng)干預(yù)方案也會有所差異，要在現(xiàn)行的營養(yǎng)診療流程中，充分發(fā)揮中醫(yī)營養(yǎng)診療特色，促進中西醫(yī)營養(yǎng)診療的融合，發(fā)揮標本兼治的作用，才能在根本上解決患者的臨床營養(yǎng)問題。第1步，在營養(yǎng)評定環(huán)節(jié)加入體質(zhì)辨識結(jié)合臨床中醫(yī)辨證；第2步，營養(yǎng)診斷的同時給出體質(zhì)診斷及中醫(yī)相關(guān)營養(yǎng)診斷；第3步，以營養(yǎng)診斷為依據(jù)制訂口服營養(yǎng)補充方案或腸內(nèi)營養(yǎng)方案，同時結(jié)合中醫(yī)營養(yǎng)相關(guān)診斷開具對癥飲食調(diào)養(yǎng)方，并輔以食療方案進行中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)；第4步，營養(yǎng)監(jiān)測和效果評價除了常規(guī)生化指標的改變，還應(yīng)監(jiān)測中醫(yī)證候的變化。

因此建議：(1)著重中醫(yī)特色項目的開展與中醫(yī)營養(yǎng)治療方案的制訂。中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床營養(yǎng)科在科室服務(wù)項目中應(yīng)區(qū)別于綜合性醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，如應(yīng)增加中醫(yī)體質(zhì)辨識評價、辨證施治(膳)、中醫(yī)養(yǎng)生保健科普及運動相關(guān)咨詢、藥膳食療處方與制作。(2)增加中醫(yī)營養(yǎng)配置功能區(qū)。中醫(yī)辨證藥膳專用制作間、中醫(yī)傳統(tǒng)產(chǎn)品與技術(shù)部(有條件的醫(yī)院可設(shè)立)。(3)增加中醫(yī)營養(yǎng)診療相關(guān)設(shè)施設(shè)備的配置。體質(zhì)辨識系統(tǒng)、脈診儀、煎藥機、藥膳制作專用設(shè)施設(shè)備及器具、藥食同源產(chǎn)品模型。

以上中醫(yī)營養(yǎng)特色內(nèi)容的管理制度目前尚屬空白，將在工作的開展過程中提煉關(guān)鍵節(jié)點，不斷總結(jié)、梳理，按照落實的難易程度及在整個質(zhì)量控制中的權(quán)重加以量化，為以百分制形式制訂考核評價標準提供參考依據(jù)。

2.3藥膳食療在臨床營養(yǎng)中的推廣 古人有關(guān)食治之論道：“凡人疾病，未有不因八邪而感。所謂八邪者，風(fēng)、寒、暑、濕、饑、飽、勞、逸也。為人子者得不慎之，若有疾患，且先詳食醫(yī)之法。審其疾狀，以食療之，食療未愈，然后命藥。貴不傷其臟腑也。”隨著中醫(yī)養(yǎng)生觀念深入人心，藥膳食療也越來越受到老百姓的追捧，尤其在慢性疾病的調(diào)養(yǎng)方面，食借藥力、藥助食威，使身體內(nèi)環(huán)境達到陰平陽秘的狀態(tài)[13]。因此，辨體質(zhì)、病證是藥膳食療在臨床營養(yǎng)中應(yīng)用的核心思想，在繼承傳統(tǒng)經(jīng)典藥膳方的同時，為了達到理想的臨床療效還需要解決視覺、嗅覺和味覺的多重感受。

由于目前鮮有制作藥膳食療的專業(yè)技術(shù)人員與技術(shù)標準，因此建議：(1)推廣與應(yīng)用《藥食同源藥膳標準通則》，為中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床營養(yǎng)相關(guān)從業(yè)人員提供技術(shù)操作規(guī)范。(2)由三甲中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院牽頭根據(jù)地域特色編寫《常用藥膳食療目錄》，同時供下級醫(yī)院參考執(zhí)行。(3)實施“醫(yī)院藥膳制作規(guī)范”繼續(xù)教育項目，由三甲中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院牽頭申報“醫(yī)院藥膳制作規(guī)范”繼續(xù)教育項目，培養(yǎng)與傳播藥膳食療的科學(xué)化、標準化，促進藥膳在臨床中的規(guī)范應(yīng)用，使患者受益。