腦出血后急性膽囊炎患者術后并發膽心反射1例救治體會

李 眺，曾小香

（珠海市人民醫院康復醫學科，廣東珠海 519000）

1 臨床資料

患者男，52歲，以“突發左側肢體乏力、言語含糊1小時”為主訴于2015年11月25日入住我院神經外科。頭顱CT示：右側基底節區腦出血（機測出血量約為17ml）。既往有高血壓病史10余年，收縮壓最高達180mmHg，未規則診治。入院查體：BP133/78mmHg，神清，言語含糊，對答少部分切題，心肺腹查體未見明顯異常；左側鼻唇溝變淺，伸舌偏左；左側肢體肌力0～1級，肌張力減低；左側Babinski征陽性，左側Chaddock征陽性；頸軟無抵抗，Kernig征陰性。入院診斷：（1）右側基底節區腦出血；（2）高血壓3級，極高危。患者入院后予以止血、控制血壓、脫水等治療。治療1個月后，血腫較前明顯吸收，病情平穩，于2015年12月25日轉入康復科，予以電針、功能性電刺激、電子生物反饋療法、偏癱肢體訓練等康復治療。

2016年1月6日，患者出現右上腹發作性絞痛，查上腹部CT示：（1）考慮右側結腸腸套疊；（2）膽囊增大（約正常大小3～4倍），較大層面大小約47mm×111mm。考慮膽囊炎并鄰近腹膜炎可能，請結合臨床及治療后復查。予頭孢哌酮鈉舒巴坦注射液聯合滅滴靈抗感染治療，同時予以禁食、灌腸，維持水、電解質平衡等綜合治療。1月9日，復查患者全腹部CT：（1）考慮右側結腸腸套疊較前有所好轉；（2）膽囊增大，考慮膽囊炎并鄰近腹膜炎。為進一步明確患者膽道情況，于1月20日進一步行磁共振膽道水成像檢查，結果顯示：（1）膽囊增大并腔內分層及膽囊窩積液，多為膽囊炎所致，余MRCP未見明顯異常；（2）腸管積氣擴張，腹腔積液。患者持續血象高，血常規示：WBC 16.57×109/L，GRAN 15.12×109/L。抗感染治療效果不佳，普外科有行膽囊手術禁忌。請介入科會診，經與患者家屬溝通知情同意后，于1月23日行經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）。術中順利，但在準備給患者固定膽囊引流管時，患者突發面部抽搐，血壓迅速下降，心電監護示血壓62/34mmHg、心率137次/分、血氧飽和度為62%，立即組織搶救，給予高濃度吸氧、加快補液等擴容抗休克治療。約3分鐘后，患者出現心跳、呼吸驟停，立即行胸外按壓、氣管插管球囊輔助呼吸，同時反復靜脈推注腎上腺素、尼可剎米，并予以擴容等抗休克治療；經搶救10分鐘后，患者生命體征逐漸恢復，但患者處于深昏迷狀態。行相關檢查后，不支持急性冠脈綜合征和腦血管意外，初步考慮為介入術后并發膽心反射，轉入ICU繼續搶救治療。

患者轉入ICU后，加強抗感染、促醒、營養腦神經等綜合治療，患者病情逐漸好轉，于1月28日停呼吸機。1月30日轉康復醫學科，繼續予以醒腦、營養神經、高壓氧、電針、肢體功能鍛煉等綜合康復治療。2月2日，行膽囊引流管造影，可見膽囊較前明顯縮小，內見結石負影，膽囊管顯影清晰、通暢，予以拔除膽道引流管。2月3日行頸內靜脈彩超示：頸內靜脈管腔內引流管處附壁血栓形成，予以拔除引流管，無不適。經上述治療后，患者神志轉清，但存在嚴重的認知、言語等功能障礙，于3月7日出院。出院后隨訪2年余，在我院及外院康復科反復行言語認知、肢體功能、日常生活能力等綜合康復治療，期間囑患者低鹽、低脂飲食，避免進食辛辣、刺激性食物，多吃新鮮蔬菜和水果，防止誘發膽囊炎。目前，患者腹部無異常，言語認知障礙較前有好轉，但日常生活仍需他人照顧。

2 討論

本例腦出血患者住院初期經治療后病情平穩，但住院期間并發急性膽囊炎，考慮為長期臥床導致生理機能下降，且在飲食、情緒等多因素誘發下而發生急性膽囊炎。

本例患者急性膽囊炎發作后，我院及時采取了治療措施，經院內專家會診并家屬知情同意，行經皮經肝膽囊置管引流術（PTCD）介入治療。PTCD于1980年由Radder首創，可避免麻醉、氣管插管、開腹手術的打擊，絕大多數患者可以耐受，尤其適用于高危急性膽囊炎病人[1]；另外，行PTCD介入治療時，能引流膽汁進行細菌培養，有助于指導下一步抗感染治療等[2]。本例患者根據病情，具有行PTCD介入治療的適應證，且患者發病時間超過48h，膽囊腫大超過8cm，因有腦出血病史，膽囊炎癥狀控制不佳，非手術治療未見好轉。但本例患者再次提示，行膽囊手術時一定要注意可能引起膽心反射這一嚴重并發癥。膽心反射是指膽道手術時，由于牽扯膽囊或探查膽道時所引起的心率減慢、血壓下降等，嚴重者甚至可出現心跳驟停等現象[3]。膽心反射可發生手術中或手術后，臨床醫生需高度警惕，術前準備好搶救措施和做好預防工作[4]。⑴術前充分準備，評估患者病情，檢查患者心電圖及心臟功能等；對于高齡合并心電圖異常的患者，術前需盡量糾正酸堿及電解質紊亂，改善心功能。⑵術中、術后應做好心電監護，備好阿托品、多巴胺等急救藥品，及時發現并處理心臟的異常情況；為預防術中膽心反射的發生，術前及術中可預防性給予低濃度阿托品。⑶行PTCD介入治療時，操作一定要輕柔，防止導絲或導管過度牽拉膽道。

綜上所述，腦出血恢復期患者因生理機能下降或伴隨其它疾病，住院期間可能存在病情變化，作為康復科醫生，應及時發現問題，積極請相關專科會診和采取最佳的治療方案。對于腦出血合并高危急性膽囊炎的患者，行PTCD介入治療是有效的治療措施，但同時應高度警惕膽心反射的發生，應準備好搶救措施和做好預防工作。