肱骨近端骨折治療的研究進展

戴海峰，徐 叢 ，李 冀

（1.華北理工大學，河北唐山 063000；2.承德醫學院附屬醫院）

肱骨近端骨折約占成人骨折的5%，在發病年齡上有兩個高峰，即30歲左右和60歲以上。年輕患者多為高能量損傷，常合并有臟器損傷或其它部位骨折；60歲以上以老年女性為甚，約占肱骨近端骨折人群的70%，多是在嚴重骨質疏松基礎上發生的骨折[1]。骨質疏松患者發生肱骨近端骨折的概率是無骨質疏松人群的2.6倍[2]，是老年患者致殘和生活能力喪失的主要原因。骨質疏松不但增加老年患者發生骨折的幾率，同時也增加了骨折治療的難度。目前，在肩肘外科領域，肱骨近端骨折已成為臨床研究的熱點問題，但由于多數患者合并骨質疏松，治療方式尚沒有完全定論，臨床中須根據骨折類型、患者特點、合并癥、功能恢復，深刻理解每種處理方法的優勢和不足，選擇合適的個體化治療。本文就近年來肱骨近端骨折的治療方法綜述如下。

1 肱骨近端骨折的分型

1.1 Neer分型 根據骨折部位，可將骨折分為6型：Ⅰ型，極小移位；Ⅱ型，解剖頸骨折移位；Ⅲ型，外科頸骨折移位；Ⅳ型，肱骨大結節移位；Ⅴ型，肱骨小結節移位；Ⅵ型，肱骨上端骨折合并肱盂關節脫位。骨折移位的診斷標準為：骨折斷端成角＞45°，或骨折塊分離超過1cm。

另外，還可以根據肱骨上端四部分的關系進行區分：一部分骨折（未移位骨折），只要肱骨近端的骨折塊移位＜1cm或成角＜45°，無論骨折線是否為多個部分，均為一部分骨折；二部分骨折，外科頸骨折、解剖頸骨折、單純大結節骨折、單純小結節骨折；三部分骨折，外科頸骨折合并大結節骨折，外科頸骨折合并小結節骨折；四部分骨折，骨折累及上述四個部分。

1.2 AO/OTA分型 根據肱骨近端骨折是否累及肩關節分為3型：A型為關節外，單部位；B型為關節外，雙部位；C型為關節內，共27個亞型。相對于Neer分型而言，AO分型更強調對骨折對肱骨頭血供的影響。

2 肱骨近端骨折的治療方式

目前，臨床上針對肱骨近端骨折的治療措施包括非手術治療、內固定術及肩關節置換術等，但沒有充分的證據顯示哪種治療方法更有優勢，只有選擇合適的治療方法，才能有效提高治療效果，降低肱骨頭壞死的風險。在臨床上，大部分肱骨近端骨折無明顯移位或僅有輕度移位，采用非手術治療即可取得良好的效果；手術治療要綜合考慮骨折分型、移位程度、骨質量及患者自身的情況，通常手術治療的目的是對骨折部分加強固定、解剖復位、能夠早期功能鍛煉，且最大程度地恢復肩關節的功能。

2.1 非手術治療 非手術治療通常包括止痛、手法復位、一定時間的懸吊固定及物理療法等，具有骨折愈合率高、并發癥發生率低及肱骨頭缺血性壞死率低等特點[3]。臨床上采取保守治療的患者約占肱骨近端骨折患者的85%，為Neer分型中的Ⅰ型患者，多數患者可以通過保守治療獲得良好的肩關節功能[4]。保守治療的適應證為無移位或輕度移位的穩定骨折、移位＜5mm的單一大結節骨折、移位骨折但不能耐受手術或對肩關節功能要求較低的老年患者[5]。頸干角無移位的兩部分骨折，肱骨近端內、外翻嵌插型骨折也適用于保守治療。對于NeerⅢ、Ⅳ型患者不推薦保守治療，因為可增加骨折塊移位或肩關節不穩的程度。Hanson等[6]對160例肱骨近端骨折患者采取保守治療，隨訪發現骨折延遲愈合或不愈合的發生率為7%。Foruria等[7]隨訪了93例采取保守治療的肱骨近端骨折患者，發現術后1年肱骨頭無菌壞死的發生率為6.5%。Iyengar等[3]對650例大樣本肱骨近端骨折采用保守治療的患者進行平均為45.7個月的隨訪發現，骨折愈合率高達98%，總并發癥發生率為13%。

2.2 手術治療

2.2.1 閉合復位經皮克氏針固定術：閉合復位經皮克氏針固定治療肱骨近端骨折的優點是創傷小、外形美觀、肱骨頭缺血性壞死發生率低，缺點是固定欠牢靠、克氏針易松動、容易感染等[8]，常用于兒童。對于成人肱骨近端骨折，有研究表明，應用閉合復位經皮克氏針固定后肱骨頭缺血壞死的發生率約為26%，且多發生于三部或四部分骨折患者[9]。Tauber等[10]對126例患者行克氏針固定治療后發現，有9.6%的患者內固定失效，11%的患者出現肱骨頭壞死。上述研究提示，經皮克氏針固定對肱骨近端二部骨折的療效較理想，對于復雜骨折肱骨頭壞死的發生率較高。

2.2.2 切開復位內固定術：對于復雜肱骨近端骨折，切開復位時不僅術野清晰，還有利于術中骨折的解剖復位，常用的手術入路有三角肌-胸大肌肌間隙入路和劈開三角肌入路，后者能更好地暴露肩關節后部。有人認為切開復位會造成較大的軟組織損傷，包括三角肌前部的切斷、骨折塊附著處軟組織的剝離等，這種醫源性損傷會導致患者術后肩關節功能恢復不良[11]。但Buecking等[12]的報道認為，采用延長的三角肌劈開切口的術式與三角肌-胸大肌肌間隙切口的術式比較，并發癥發生率、再手術率、功能及疼痛評分上并沒有明顯區別。

鎖定鋼板的出現為肱骨近端粉碎性骨折的治療提供了技術支持，其可通過減少對骨膜的損傷達到保護骨折處血運的作用，在骨質疏松性肱骨近端骨折中具有良好的臨床療效。在切開復位內固定術治療復雜肱骨近端骨折時使用鎖定鋼板，可將遠端骨干部分與骨折近端部分直接復位，同時，合理的鋼板置放和肩袖縫合，使得在沒有廣泛剝離軟組織和破壞血供的前提下，大小結節與肱骨頭、肱骨干之間的解剖復位成為可能；并且，鎖定鋼板因具有良好的角穩定性和抗扭轉性，能牢靠固定骨折部位，有效避免螺釘松動和退出，有利于早期功能鍛煉，適應證及應用較廣泛[13]。有研究報道，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的愈合率為96.6%，且肩關節功能恢復較好[14]。但累及肱骨距（肱骨外科頸內側區域的致密骨板，肱骨近端三、四部分骨折常累及肱骨距）的肱骨近端骨折，使用鎖定鋼板內固定治療有較高的失敗率，原因是骨折導致肱骨距內側皮質支撐強度降低，使螺釘在肱骨頭內切割，引發肱骨頭下沉和內翻，從而導致內固定失敗，甚至肱骨頭壞死，影響肩關節功能[15]。而恢復肱骨距及有螺釘通過肱骨距，能更有效地抵抗軸向壓力，增強肱骨抵抗外力變形的能力，提高肱骨近端骨折術后在軸向的穩定性。

2.2.3 微創鎖定接骨板固定術：隨著醫療技術的發展，微創鎖定接骨板技術治療肱骨近端骨折在臨床上逐漸得到應用，該技術不僅對骨折周圍軟組織及血運影響較小，而且對骨折愈合過程中骨組織的膜內成骨與膜外成骨影響相對較低，能獲得更優良的愈合，優于傳統的加壓鋼板固定[16]。

有學者對幾種內固定物治療肱骨近端骨折的進行力學研究，比較了肱骨近端T型鋼板、使用螺旋刀片的肱骨近端髓內釘及肱骨近端鎖定接骨板等幾種內固定物的生物力學性能。發現除肱骨近端鎖定接骨板外，其余幾種內固定方法雖然在靜力試驗中表現出較高的固定強度，但在持續負荷試驗中，固定強度卻迅速丟失，只有微創鎖定接骨板的固定強度丟失最少，并且在骨質疏松標本中的固定效果更優于其它固定方法[17]。但微創鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折時，最易產生且最嚴重的并發癥是腋神經的損傷[18]，這就要求術者熟悉腋神經走行，在分離三角肌時注意分離的長度，并及時做好標記，避免在建立隧道或插入鋼板時在肌肉內損傷腋神經。

2.2.4 肩關節置換術：人工肩關節置換術的出現為骨質疏松性復雜肱骨近端骨折的治療提供了一種新的方法，能滿足復雜肱骨近端骨折合并骨性關節炎、創傷性或類風濕性關節炎等嚴重關節炎，伴隨關節劇烈疼痛、關節活動受限，以及骨折合并骨關節腫瘤患者的需要；且對關節面或關節軟骨嚴重受損，關節疼痛達中重度以上，經多種治療方式難以改善關節功能的復雜肱骨近端骨折達到治療目的。

肩關節置換術包括半肩關節置換術和反置式肩關節置換術。半肩關節置換術適用于肱骨頭劈裂、關節面塌陷＞40%等關節面不完整的肱骨近端骨折，且肱骨頭血運破壞大、骨質疏松、肱骨頭缺血壞死發生率高的老年肱骨近端骨折[19]。反置式肩關節置換術適用于伴有肩袖損傷無法修復、大小結節嚴重粉碎骨折，無法滿意固定和結節骨不連風險高的老年患者，以及伴有巨大肩袖損傷的肩關節炎患者[20]。

半肩關節置換術后治療肱骨近端骨折能獲得可接受的功能恢復，主要依賴于肱骨頭復位時的解剖高度和術后大小結節愈合后的位置情況。研究顯示，半肩關節置換術治療肱骨近端骨折的療效不盡相同，但大多數學者報道不能達到良好的臨床效果[21]。反置式肩關節置換術是近年來出現的用于替代半肩置術換治療肱骨近端骨折的方法。有數據顯示[22]，不論是半肩關節置換術還是反置式肩關節置換術，大小結節的愈合能力都有助于術后臨床療效和肩關節前屈、外展功能的恢復。有學者發現[23]，反置式肩關節置換術后大小結節的愈合率高于半肩關節置換術，考慮可能與反置式肩關節假體設計的生物力學有關。反置式肩關節置換術無需考慮結節部骨折和肩袖損傷情況，其主要通過三角肌來恢復肩關節功能，從而為大小結節愈合提供一個良好的力學環境。對于肱骨近端粉碎性骨折的老年患者，由于常存在骨折脫位，且合并骨質疏松及肩袖功能障礙，行切開復位內固定術或半肩關節置換術，療效并不確切，而反置式肩關節置換術具有一定優勢，術后患者肩關節功能的恢復可不依賴于大結節的愈合[24]。但有報道發現，在長達12年的隨訪中，反置式肩關節假體的在位率是遞減的；此外，反置式肩關節置換后具有特征性的并發癥，如肩胛骨切跡、大小結節不愈合導致外旋功能喪失、肩峰骨折、假體松動率高等[25]。雖然反置式肩關節置換術具有特征性的并發癥，但仍是肱骨近端復雜骨折無法重建且合并肩袖損傷的老年患者的一個很好選擇，也是一期內固定或半肩關節置換失敗后的一個重要補救方法。

3 小結

肱骨近端骨折是臨床較常見的骨折，治療方式較多。大部分未移位或輕度移位的患者，保守治療即可獲得良好效果。對于復雜的移位骨折，還需考慮骨折類型、移位的程度、骨質量等，個體化選擇合適的治療方案。值得注意的是，隨著內固定方式、手術技術及人工關節假體技術的逐漸發展，肱骨近端骨折的治療方式日趨完善，手術治療的臨床效果正逐步提高。隨著醫療技術的進步，微創化和個體化治療將成為肱骨近端骨折治療的發展方向。