前庭康復對超高齡老年患者頭暈或平衡失調的治療效果觀察

李燁瑾，李改麗，吳林杉，郝小丹

隨著社會經濟和科技的發展，人口老齡化越來越明顯，老年人口的平均壽命越來越長。老年人的慢性頭暈患者所占比重大，引起頭暈的原因多種多樣，總體治療效果較差。有研究表明60歲以上老年人眩暈患病率為24.3%[1]。因此，慢性頭暈嚴重影響老年患者的生活質量，加重了跌倒的幾率。這在超高齡老年人中尤其明顯。超高齡老年人是指年齡≥75歲的老人。這部分老人因各種原因會導致慢性頭暈或平衡失調，治療手段相比其他年齡段人群相對較少，藥物治療既不能有效緩解癥狀又有許多藥物副反應。已經有大量研究[2，3]證明前庭康復治療對眩暈和頭暈患者有確切的療效，尤其是無副作用，操作簡單。但目前大多數研究觀察的對象都是相對比較年輕的患者。對于超高齡老人的相關報道很少。我們老年科長期接診和收治超高齡老年人(≥75歲)，觀察了前庭康復治療對超高齡老年人慢性頭暈或平衡失調的治療效果。現報告如下。

1 病例和方法

1.1 病例選擇自2018.1.1以來老年科住院部的患者37例，其中男性30例，女性7例，平均年齡(86.33±5.55)歲。符合以下條件：(1)年齡≥75歲。(2)有慢性頭暈或平衡失調表現，病程大于3個月。(3)認知功能基本正常(理解力、閱讀力和執行力能夠滿足該項觀察需要)。(4)聽力、視力、頸椎和四肢活動可以配合完成前庭康復的訓練動作。(5)無嚴重心肺功能衰竭及嚴重的多臟器衰竭。入組前告知每位患者和照護者前庭康復的可能相關獲益和風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 前庭康復訓練方法循證醫學研究表明對于前庭功能障礙患者，尤其是外周性原因引起者，前庭康復治療安全有效[4]。前庭康復的原理主要基于前庭適應、前庭習服和前庭代償[4]。不同的學者研究報道了不同的康復方法，但核心都是前庭眼動反射康復和前庭脊髓反射康復，基本動作都類似。考慮到視頻獲取的方便性(淘寶可購買)和康復動作的標準性、可操作性，選擇購買了武警總醫院眩暈病研究所制作的前庭康復視頻光盤，對視頻里的動作進行了適度修改，將難度極大的2個動作剔去。患者住院期間由一名經過訓練的醫生和兩名護士統一集中組織前庭康復訓練，與患者的長期照護者共同參與學習。采取先觀看視頻，再帶領并指導訓練的方式進行。每周集中訓練一次，每次1個小時；患者(在照護者幫助和督促下)每周自行訓練2次，每次30分鐘。醫護人員帶領的集中學習共進行4周。4周后患者自行訓練，每周3次，每次30分鐘，堅持完成12周。

前庭康復訓練包括手眼協調練習、靜態平衡練習和動態平衡練習[5]。按視頻要求基本要領完成。

1.2.2 療效評估對入組患者的主要疾病進行簡單評估以保證試驗的有效進行和安全。康復訓練前和訓練后3個月對頭暈和平衡失調情況用DHI量表(眩暈障礙量表)進行評估；對患者焦慮抑郁情況用HADS量表(醫院焦慮和抑郁量表)進行量表評估。

DHI量表：該量表由25個題目組成，每個問題有3個答案，分別是有、無、有時，對應計分分別為4、0、2分。總分變化為0-100(最好-最差)，0-30分為輕度異常，31-60為中度異常，大于60為重度異常。

HADS量表：是公認的眩暈患者比較常用的焦慮抑郁篩查工具。由14個問題組成，采用0、1、2、3四級評分法。其中7個問題評估焦慮，7個問題評估抑郁。HADS的焦慮指數≥8，或者抑郁指數≥8，或者兩個指數之和≥12，均提示明顯的臨床焦慮抑郁癥狀。

1.2.3 統計學處理用SPSS20.0進行分析。采用配對t檢驗對計量資料進行比較。

2 結 果

2.1 通過納入條件共篩選37例患者進行試驗。患者平均年齡(86.33±5.55)歲，臨床診斷疾病數目最少3種，最多11種，每位患者服用藥物均大于5種以上，絕大多數患者生活(16/20)需要別人幫助。臨床試驗過程中因為各種原因有部分病例退出研究，具體見流程圖1。最后只有20例患者進入結果分析。

圖1 試驗過程流程圖

2.2 完成訓練的20例患者康復治療前后DHI和HADS的評分。如表1。

表1 康復治療前后DHI和HADS評分

表2 前庭康復治療前后DHI和HADS評分比較

2.3 康復治療前后DHI和HADS評分的配對t檢驗比較 經針對性前庭康復治療3月，20例患者的DHI和HADS評分明顯改善(P<0.001)，見表2。只要防護措施得當，前庭康復無副作用。

3 討 論

3.1 超高齡老年人進行前庭康復的臨床特點是往往共患多種疾病，重要臟器功能常有不同程度損傷。本試驗納入患者共病數最多有11種，所有患者口服藥物種類均大于5種。這類人群因各種原因容易導致前庭系統、視覺系統和本體覺系統損傷而表現為頭暈或眩暈、行走不穩或平衡失調[6]。臨床上針對這些前庭損害癥狀的治療有藥物治療、手法復位治療和康復治療等。藥物治療總體上效果欠佳，副反應明顯，如低血壓、胃腸道副反應等。手法復位治療只針對一部分耳石癥引起的頭暈或眩暈，因為高齡和基礎狀況差也相對受到限制。前庭康復方法簡單易行，效果確切，在老年人中的使用越來越多；但超高齡老年人的專門研究還很少見。我們也觀察到超高齡老年人因聽力、視力、行動能力明顯減退，且常伴有認知功能障礙或者焦慮抑郁或其他精神疾病，康復治療參與主動性不夠、訓練熱情不高；學習和行動能力下降；因此影響了前庭康復的有效實施。本試驗中9例不愿意繼續訓練的原因如下：這9例患者每天上午要行高壓氧治療1小時，每天下午去康復科做治療又要花費1小時左右(主要是中頻電刺激和針灸等)。這些治療被動的成分多，而前庭康復訓練需要患者主動配合鍛煉。照護者的積極配合和引導尤其重要，試驗過程中這幾個患者和他們的照護者認為每天太累，希望其它時間再安排前庭康復，因此從本試驗中退出。(完成整個試驗的個別患者也同時有康復科和高壓氧科的治療但他們參與試驗積極性高)。關于7例動作不標準的退出本試驗是我們認為這7例可能影響試驗的結果評價。我們通過分析調研后認為可以通過嚴格篩選、照護者全程參與、醫護人員積極督促患者和照護者等方式能夠讓合適的超高齡老年患者從前庭康復治療中獲益。

3.2 本研究表明適宜的前庭康復訓練計劃可改善超高齡老年人的慢性頭暈、眩暈或行走不穩以及平衡失調，明顯緩解癥狀，提高生活舒適度。首先，頭暈或眩暈癥狀比較明顯的患者(DHI評分較高)經過康復治療3個月后頭暈或平衡失調感知改善比較明顯(DHI評分明顯改善)，明顯提高了他們的生活滿意度和舒適度。第二，對合并有焦慮抑郁癥狀患者，經前庭康復訓練，相關臨床表現有明顯好轉。有研究報道合并有焦慮抑郁等精神疾病的頭暈患者有比較嚴重的眩暈感知障礙，同時也會使焦慮抑郁更為嚴重[7]。考慮到慢性頭暈或平衡失調因影響患者的日常生活加重了患者的焦慮抑郁情緒，隨著康復治療對頭暈或平衡失調的改善，患者的心理問題也得到了明顯改善。因此對于具有慢性前庭癥狀的超高齡老人前庭康復是一個有效的治療。

3.3 本研究的缺點：(1)研究例數少。(2)未設立同年齡對照組，降低了研究證據水平。在以后的試驗中將努力修正。